痉挛状态是临床康复治疗过程中常见的而又难以处理的一种并发症，其中脑卒中患者发病3个月内痉挛状态的发生率为19.0%~42.6%^[1]，严重阻碍患者肢体运动功能恢复和日常生活活动能力的提高^[2]。有研究^[3]显示：脑卒中患者上肢发生痉挛状态的程度重于下肢，其恢复也较下肢困难，尤其是肱二头肌出现痉挛状态后不仅导致肘关节疼痛、活动受限，甚至最终发展为关节挛缩，成为制约患者改善上肢运动功能的主要因素。对于这种痉挛状态，至今尚无令人满意的治疗手段。本研究针对脑卒中后肱二头肌痉挛状态的患者，在常规康复训练基础上联合体外冲击波治疗，临床疗效满意，现报道如下。

选取2015年4月-2016年3月吉林大学第一医院康复中心收治且符合纳入标准的脑卒中后肱二头肌痉挛状态患者48例。纳入标准：①符合全国第4届脑血管疾病会议修订的脑卒中诊断标准^[4]，并经头颅CT和MRI检查证实；②年龄18~80岁，首次发病，病程＜3个月，生命体征平稳；③单侧肢体功能障碍，患侧肘关节可被动全关节范围活动(0~120°)；④肌痉挛程度根据改良Ashworth (modified Ashworth scale，MAS)分级为Ⅰ~Ⅲ级；⑤无痴呆及认知功能障碍，能理解并联合治疗者；⑥签署知情同意书者。排除标准：①外伤等导致患侧肘关节挛缩、活动受限者；②急性期生命体征尚未稳定或病情恶化、出现新病灶者；③并发严重心、肺、肝、肾疾病及糖尿病、肿瘤、风湿性疾病、营养不良所致周围神经病者或有严重出血倾向者；④曾接受神经肌肉阻滞术、手术及抗痉挛药物等针对肌肉痉挛的治疗措施者；⑤存在严重认知及交流障碍或不配合治疗者。48例患者按随机数字表法分为对照组和联合治疗组，每组24例。2组患者性别、年龄、病变性质、病程、偏瘫侧别和MAS分级等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表 1。

①常规康复治疗：2组患者均接受常规康复治疗，包括良肢位摆放、关节活动度训练、神经肌肉促进技术和日常生活活动(activity of daily living，ADL)能力训练等，并且指导患者进行正常运动模式下的主动训练，抑制痉挛模式，诱发分离运动。每日训练1次，每次共1h，每周训练6d，连续训练2周。为排除肌松剂对研究结果的影响，2组患者均停用肌松剂治疗。②冲击波治疗：联合治疗组患者在上述常规康复方案的基础上采用瑞士产Swiss Dolor Clast型体外冲击波治疗机进行冲击波治疗(在上肢功能训练之前进行)。具体方法：治疗前向患者及家属介绍治疗操作的基本过程及可能出现的不良反应，消除患者紧张情绪；非麻醉状态下，嘱患者取平卧位，患侧上肢呈外展中立位，伸直肘关节，标记肱二头肌肌腹和肌腱位置，使用酒精棉擦拭肱二头肌表皮，均匀涂以耦合剂；选择直径为15 mm的冲击波探头，设置治疗参数，冲击频率为8Hz，压强为2.0~3.0 bar，一次治疗总冲击次数为1500次；将冲击波探头置于肱二头肌近端肌腱，手柄下压以皮肤凹陷约1 cm为宜，以肱二头肌肌腹纵轴中线为轴线，分别从外侧、中间和内侧匀速地由近端向远端移动探头。每2d 1次，每周3次，连续治疗2周。

所有患者的评定均由同一医师完成，进行评定医师不了解分组情况，不参与康复治疗。于治疗前和治疗2周时采用MAS评分评定患者肱二头肌痉挛状态，MAS评定结果分为0、Ⅰ、Ⅰ⁺、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级，分别计0、1、2、3、4和5分，分值越高表示患者肱二头肌肌张力越高^[5]。采用Fugl-Meyer评分法(Fugl-Meyer Assessment，FMA)^[6]对上肢进行运动功能评定，满分66分，分值越高表示患者上肢运动功能越好。

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。患者治疗前后MAS和FMA评分以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。以α=0.05为检验水准。

治疗前2组患者肱二头肌MAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2周时，对照组和联合治疗组患者肱二头肌MAS评分分别为(2.76±0.49)分和(2.18±0.42)分，均明显低于治疗前水平(P＜0.05)；且联合治疗组患者肱二头肌MAS评分明显低于对照组(P=0.001)。见表 2。

治疗前2组患者肱二头肌FMA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2周时，对照组和联合治疗组患者肱二头肌FMA评分分别为(41.41±7.49)分和(50.65±8.23)分，均明显高于治疗前水平(P＜0.05)，且联合治疗组患者肱二头肌FMA评分明显高于对照组(P=0.023)。见表 3。

联合治疗组患者均未出现不良反应，提示体外冲击波治疗具有良好的安全性。

痉挛状态是以痉挛性运动障碍及姿势异常等为主要表现的一组病症的总称，其发生与上运动神经元对脊髓下行运动通路的抑制减弱或中断以及α运动神经元过度兴奋有关^[7]。患者发生脑卒中后，由于上肢的运动模式异常或护理不当等原因, 使拮抗肌群之间肌力失衡, 导致肱二头肌出现痉挛状态，表现为典型的挎篮式动作。牵伸技术是目前临床治疗脑卒中后肱二头肌痉挛状态的主要方法^[8-9]，但在康复过程中发现，肱二头肌痉挛状态控制并不理想，导致训练无法顺利进行，康复效果较差。

本研究中，联合治疗组患者在常规康复治疗的基础上联合体外冲击波治疗，治疗部位包括肱二头肌的肌腹和肌腱，治疗2周时，2组患者MAS评分和FMA评分均优于治疗前，说明常规康复治疗和常规康复治疗联合体外冲击波治疗均能改善肱二头肌痉挛状态和上肢运动功能；组间比较，联合组患者肱二头肌的MAS评分和FMA评分均显著优于对照组，说明常规康复治疗与体外冲击波治疗具有协同改善肱二头肌痉挛状态的作用，在上肢功能训练之前进行体外冲击波治疗，可以有效降低脑卒中患者肱二头肌痉挛状态，使患者在较低肌张力的条件下进行上肢功能训练，较常规方法能更为有效地提高训练效率，改善患者上肢运动功能。

与肉毒毒素的作用机制不同，体外冲击波缓解肌肉痉挛状态不是通过损伤周围神经或阻断神经支配引起的^[10-11]。目前关于体外冲击波缓解肌肉痉挛状态的作用机制尚不完全清楚，多数学者认为可能与以下几个方面有关：①与一氧化氮(NO)的合成有关。NO是一种非经典的神经递质，可以促进周围神经肌肉突触形成和中枢神经系统发挥重要生理功能，包括神经信号传递和记忆，体外冲击波可以通过增加细胞膜通透性，诱导酶性和非酶性的NO合成，进而参与中枢神经系统生理功能，同时冲击波还可以促进活性减低的NO功能恢复^[12-14]。②与血管生成相关因子等物质的合成有关。体外冲击波可以促进血管生成相关因子、血管内皮因子、P物质和前列腺素2等物质的释放，进而促进组织内新生血管形成及血管扩张，改善血液循环，并能刺激血管内皮细胞产生NO^[15]。③与空化效应有关。冲击波能量传递过程中对肌张力增高、纤维化的肌肉和邻近的肌腱组织产生强大的机械效应，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，形成空化效应，改善微循环，松解僵硬组织^[16]。④与缓解疼痛有关。体外冲击波具有缓解疼痛的作用，通过降低疼痛防御反射，间接消除患者的精神紧张，使肌肉痉挛状态缓解^[17]。⑤与肌腱部肌纤维的机械刺激有关。鲍勇等^[18]研究表明：对肌腱持续或断续的加压可降低脊髓兴奋性。体外冲击波短时间连续或间断对肌腱产生压力刺激，能降低脊神经的兴奋性，缓解肌肉痉挛状态。

综上所述，体外冲击波治疗可以明显缓解脑卒中患者肱二头肌痉挛状态，降低肌张力，改善上肢运动功能，可以作为治疗脑卒中后肱二头肌痉挛状态的有效手段，但其作用机制以及能否持续地缓解脑卒中患者肱二头肌的痉挛状态尚需进一步研究。