高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)作为一种高致残率、高致死率的常见危急重症，其治疗一直以来均是神经外科工作中的重点^[1]。颅骨钻孔置管吸引术作为一种微创术式，因其损伤小和临床效果确切等优点，被认为是治疗脑出血的重要措施之一，在临床上应用广泛。随着立体定向技术及内镜技术的不断发展，国内外学者对于不同术式治疗HICH的对比研究较多^[2-3]，而本研究在肯定置管吸引术的基础上，对颅骨置管吸引的术式进行对比分析，既往此类研究较少。本研究选取43例HICH患者，并通过进一步随机病例对照研究探讨立体定向和简易定位颅内置管2种术式的优缺点，为临床医师治疗HICH患者选择合理术式提供参考。

选取因HICH急诊入本院行颅骨钻孔置管吸引术患者43例，均为出血量30~70 mL，格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)7~12分，伴有轻、中度神经功能障碍，且无明显脑疝症状的中等血量HICH患者。排除标准：既往有脑卒中病史、遗留神经功能障碍患者；存在凝血障碍或其他脏器存在严重疾病者；资料不完整或不配合治疗者。依照患者家属意愿，对患者分别采用立体定向颅骨钻孔置管吸引术(立体定向组)和简易marker定位法引导颅骨钻孔置管吸引术(简易定位组)进行治疗。立体定向组患者20例，男性14例，女性6例，术前出血量为35~65 mL，平均出血量为(49.70±8.20) mL，术前平均GCS评分(9.95±2.28)分；简易定位组患者23例，男性14例，女性9例，术前出血量为36~68 mL，平均出血量为(50.26±9.07) mL，术前平均GCS评分(9.86±2.07)分。

①立体定向组患者局麻下安装立体定向仪扫描框架(Leksell-G型立体定向仪)，入CT室或MRI室进行扫描定位。扫描完成后，拷贝影像学DICOM数据，应用立体定向工作站进行穿刺路径设计。设计穿刺路径时有选择的避开脑沟、大血管和重要功能区等，并根据血肿形态，选择血肿长轴进行穿刺，计划完成后记录相关数据，并进行手术操作。术后每一天经引流管注入尿激酶2万U，每天2次，2 h后开放。次日行头部CT复查，依据引流情况适时拔出引流管。②简易定位组患者根据术前最近一次头部CT选取置管靶点，通常选取血肿最大层面中后1/3~1/2处中心点，以听眦线为基线，选取距离置管靶点最近的颞部投射点作为穿刺点，结合经验在预设穿刺点皮肤处贴1枚或多枚marker (电极片)。患者进CT室按照标准头部CT扫描要求进行扫描，必要时可于CT室多次扫描调整marker。于计算机上进行阅片分析，再次选择穿刺点进行标记，测量置管靶点距穿刺点处颅骨距离，进行手术操作，术后治疗同前。

对比分析2组患者的临床资料，包括术前出血量、术前GCS评分、置管准确度、血肿清除率和术后转归等指标。精确度依据术后最近一次CT影像检查进行评价。血肿量以多田公式计算，血肿体积=1/6π×a (长径)×b (宽径)×m (层厚) ×c (层数)；计算血肿清除率，血肿清除率=(术前血肿量-术后1d或3d血肿量)/术前血肿量×100%。患者预后以术后6个月的格拉斯哥预后评分(GOS评分)作为对预后的评价标准。本研究将GOS评分4和5分定义为预后良好，将GOS评分1~3分定义为预后不良。

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。术后第1和3天血肿清除率、术后引流管留置时间及引流管在血肿腔内的长度等以x±s表示，两组间样本均数比较采用两独立样本t检验；术后置管精确度、术后并发症和术后6个月GOS评分等计数资料组间比较采用χ²检验，当存在频数为0时(精确度)采用Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2组患者性别构成比、出血部位(左侧或右侧基底节区)、年龄、术前出血量、术前GCS评分和发病至手术时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表 1。

与简易定位组比较，立体定向组患者术后置管精确度、术后第1天血肿清除率和术后6个月GOS评分明显升高(P < 0.05)，术后第3天血肿清除率和术后引流管留置时间、并发症发生率和再出血率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

我国HICH发病率约为50/10万~80/10万，发病1个月内的死亡率高达30%~50%^[4-6]，且近年来发病率逐年升高，仍需引起临床工作者的高度重视^[4]。对于基底节区小量(＜30 mL) HICH患者，多可采取内科治疗。而中等血量无脑疝表现的患者考虑到患者的远期预后，多需手术干预治疗，其可选术式较多，包括小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜下血肿清除术和颅骨钻孔置管吸引术等^[7-9]。颅骨钻孔置管吸引术在治疗脑深部血肿中相对于其他术式在临床中应用更为广泛^[10]。本研究将颅骨钻孔置管吸引术治疗基底节区HICH临床常用的2种定位方法进行分析，旨在发现更为恰当的治疗方式，为改善HICH患者预后提供帮助。

自1978年Backlund等提出应用立体定向技术治疗HICH以来，国内外开展了各种微创治疗高血压脑出血的研究^[5-6]。颅内血肿立体定向穿刺吸引或配合置管引流的效果已得到临床肯定，其在脑干出血中的应用，突破了以往的手术禁区，明显提高了脑出血患者的生存率和生存质量。对于选择采用立体定向引导下颅骨钻孔置管吸引术，其手术适应证需严格把握，本研究主要探讨对于中等出血量(出血量在30~70 mL，GCS评分为7~12分，轻、中度神经功能障碍，且无明显脑疝症状)的HICH患者。此类患者出血量大、症状重, 虽暂未发生脑疝，但及时手术治疗清除颅内血肿是必要的。对术式的选择，小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜下血肿清除术等可能需在全麻下进行，操作时间较长，且有损伤正常脑组织的可能，同时手术操作较为复杂，不利于在基层医院开展。颅骨钻孔置管吸引术可在局部麻醉下实施, 手术快捷, 操作简便, 对于无法耐受全麻手术或高龄患者亦较适用，同时可以有效避免因全麻导致的手术并发症。

与传统简易定位进行颅骨钻孔置管吸引术比较，立体定向手术在以下方面有明显的优势：①立体定向工作站可重建颅脑三维模型，血肿可在三维状态下呈现在颅脑模型内。规划穿刺路径时，穿刺所经过的所有结构均可预判，并可直观地调整路径避免穿刺到重要区域。核对参数准确后可一次性穿刺成功，不需要调整引流管位置或重复穿刺探查，减少副损伤及感染概率。②在规划时可选择沿血肿的长轴进行穿刺，这样可以使留置在血肿腔的引流管更长。术后尿激酶注入时可沿引流管侧孔均匀分散，并在重力作用下逐渐下渗到血肿后下方，更充分地溶解血肿。③经额穿刺沿血肿长轴置管，顺应脑组织回弹方向，可避免管尖刺入回弹的脑组织中，在术中进行抽吸血肿时，可适当增加抽吸量。另外，本研究结果显示：立体定向组患者术后第1天血肿清除率较高。较早的清除颅内血肿可减少血肿对正常脑组织的压迫及血肿降解物对脑组织的继发损害，有助于改善患者预后。同时本文作者认为：早期良好的血肿清除可使患者及早地改变意识状态，意味着可更早的进行高压氧或其他功能康复锻炼。多项研究^[11-15]表明：早期有效的康复训练对改善患者预后有着重要意义。但对于出血量较大的患者，术后亦应密切注意患者意识状态、引流量及引流性质。本研究中患者治疗良好率为100%，无再出血或再次开颅治疗，也证实本方法安全性较高。

对于HICH患者手术时机的选择，不少学者支持超早期手术清除血肿理论，认为超早期(＜6h)手术可及时清除血肿，减少占位效应，同时可防止血肿凝固产生的凝血酶等对脑组织的损害。本研究也证实：及早清除血肿对于患者的远期预后效果显著。但是，从本研究中的病例可以看出，所选择的均为发病后6~72h内进行手术的患者。本文作者基于以下原因考虑：①超早期内血肿不稳定，存在再出血的可能，手术危险性较大。②术前应对患者病史、血凝状态、血压和血糖进行详细了解，并对症予以纠正。③颅骨钻孔置管吸引术为盲视下手术，术中无法进行确切止血，所以在术前应将出血的风险降到最低，并需要制备应对术中出血预案。但是，对于6~72h内何种时间段进行手术效果最好，因为病例数所限，未能进行相关对照分析，也值得进一步的研究。

综上所述，在严格掌握手术适应证的前提下，与传统简易定位比较，中等量HICH患者早期立体定向引导颅骨钻孔置管吸引术临床效果确切；同时，及早清除颅内血肿可能更有利于改善患者远期预后，值得临床推广应用。