近年来，随着抗生素、激素和免疫抑制剂等的广泛使用，侵入性操作技术的大量推广，深部真菌感染的发病率和病死率呈明显上升趋势^[1]。深部真菌感染患者的症状往往缺乏特异性，早期诊断困难，且病情进展迅速，病死率高，常被漏诊、误诊^[2-4]。医院的重症加强护理病房(intensive care unit, ICU)是真菌感染最常见的科室^[5]。目前，关于深部真菌感染的报道多为医院内所有科室的泛泛调查，或集中在少数感染病例的分析，缺乏对ICU患者深部真菌感染及耐药情况连续和系统的分析。为掌握ICU患者深部真菌感染的菌种分布及耐药现状，本文作者于2012-2014年对吉林大学第一医院ICU的全部真菌感染病例进行分析，现报道如下。

连续收集2012年1月-2014年12月吉林大学第一医院综合ICU科送检临床标本中分离的真菌，剔除同一患者同一部位先后分离出的药敏结果一致的重复菌株。送检标本包括血6 483份(32.5%)、痰6 402份(32.1%)、尿1 412份(7.1%)、引流液1 132份(5.7%)、便1 101份(5.5%)和腹水826份(4.1%)等，共19 960份。

采用法国生物梅里埃公司VITEK-32全自动微生物分析系统对菌种进行鉴定，采用Fungus 3真菌药敏试剂盒进行药物敏感试验。

参照卫计委2001年《医院感染诊断标准》和2007年《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》，对本院ICU患者深部真菌感染进行诊断。

采用WHONET 5.6软件对药敏数据进行统计学分析，采用SPSS17.0软件对真菌检出阳性率进行趋势χ²检验，对不同药物的耐药率进行Fisher精确检验和χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2012-2014年从ICU患者的临床标本中依次分离出真菌439、444和680株，共计1 563株。分别占当年ICU全部送检标本的6.4%(439/6852)、7.2%(444/6189)和9.8%(680/6919)。经趋势χ²检验，真菌检出阳性率呈逐年升高的趋势，3年间真菌检出阳性率比较差异有统计学意义(χ²=55.918，P < 0.05)。在菌种分布上，白假丝酵母菌构成比最高，占49.9%，其次为光滑假丝酵母菌(17.5%)、热带假丝酵母菌(11.1%)和克柔假丝酵母菌(10.1%)。见表 1。

1563株真菌中，痰是真菌分离的主要标本类型，占38.4%。其次是尿(18.2%)、便(15.5%)及引流液(6.8%)。见表 2。

对构成比最高的白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌及克柔假丝酵母菌的药敏结果进行分析。经Fisher精确检验，上述4种真菌对5-氟胞嘧啶均具有良好的敏感性，差异无统计学意义(P > 0.05)。经χ²检验，伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑对上述4种真菌的耐药率比较差异有统计学意义(P < 0.05)。进一步采用χ²检验进行两两比较，对于伏立康唑，热带假丝酵母和克柔假丝酵母的耐药率较高，二者比较差异无统计学意义(P > 0.05)，其他各菌耐药率两两之间比较差异有统计学意义(P < 0.05)；对于氟康唑，上述4种真菌耐药率两两之间比较差异有统计学意义(P < 0.05)；对于伊曲康唑，光滑假丝酵母菌与热带假丝酵母菌之间、热带假丝酵母菌与克柔假丝酵母菌之间耐药率比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，其他各菌耐药率两两间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

真菌广泛分布于全球各地的土壤、水体、动植物和空气中，大多数真菌属于条件致病菌，正常存在于人体皮肤及口腔黏膜。但ICU患者免疫力低下，基础疾病重，且长期使用广谱抗生素，导致体内菌群紊乱，容易继发真菌感染^[5-6]。本组监测资料显示：ICU患者真菌的阳性检出率呈逐年升高的趋势，应该引起临床和检验科医生的重视。

本研究中，在菌种分布上，白假丝酵母菌占主要地位(49.9%)，因其菌丝形成较快且多，不易被吞噬，且能分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A，保护自身不被外界侵犯，导致其具有较高的感染率。但2014年该菌所占比例有所下降，其他假丝酵母菌和丝状真菌所占比例有所上升，这与国内外报道一致。近年来研究^[7-8]表明：真菌感染的菌种构成有所变化，在假丝酵母属中，白假丝酵母菌虽始终占主要地位，但比例逐渐下降，其他假丝酵母菌的比例上升。曲霉属、毛霉属和镰刀菌属等丝状真菌检出率极低，这与大多数医院检验科微生物室条件受限有关。由于丝状真菌的孢子易飞散，污染实验室环境，所以须设置单独房间作为真菌室，且生物安全级别要求较高，国内医院对丝状真菌不作为常规检查项目，这就导致了丝状菌的大量漏检。而丝状真菌感染往往病情重，进展快，建议医院加强这方面的重视和投资，有条件的检验科应尽量开展丝状真菌的检查。

本研究中，在感染部位分布上，下呼吸道感染居首位，与有关报道一致^[9-10]。ICU患者大多数使用呼吸机和气管插管，且长期卧床，痰液排出不畅，因此易发生下呼吸道感染。居第2位的是尿路感染，这与患者长期留置导尿管有关。第3位是胃肠道感染，因患者长期使用广谱抗生素后，易造成肠道菌群失调，诱发真菌感染。

本研究中，5-氟胞嘧啶对4种常见假丝酵母菌的敏感性较高，其作为临床一线用药之一，具有不良反应小、临床疗效好的特点，但单独应用在短期内易产生耐药，治疗侵袭性真菌病时通常与两性霉素B联合应用，并且对绝大部分丝状真菌无活性。热带假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌对伏立康唑的耐药率较高，达到20%以上；光滑假丝酵母菌对伏立康唑的耐药率较低，而白假丝酵母对伏立康唑的耐药率最低。氟康唑的耐药率从高到低依次为克柔假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和白假丝酵母菌，对克柔假丝酵母菌耐药率为50.0%，虽非全部耐药，但文献报道，克柔假丝酵母对氟康唑天然耐药，因此不建议氟康唑用于克柔假丝酵母菌感染的治疗。其他假丝酵母菌对氟康唑的耐药率较低，白假丝酵母菌的耐药率仅为3.1%，且其不良反应相对较小，目前氟康唑是应用最普遍的抗真菌药，但也要警惕其广泛应用可能带来的耐药^[10-11]。伊曲康唑对假丝酵母菌耐药率较高，更适合丝状真菌的治疗^[11-15]。

综上所述，近3年ICU患者深部真菌阳性检出率呈逐年增高的趋势，且对抗真菌药物存在不同程度的耐药，应继续加强病原真菌及其耐药性变化趋势的监测，根据药敏结果合理用药，减少耐药菌株的产生。