2017, Vol. 43扩展功能
文章信息
- 杨大伟, 刘晓宁, 于海驰, 董晓明, 王彬, 张伟, 李颖智
- YANG Dawei, LIU Xiaoning, YU Haichi, DONG Xiaoming, WANG Bin, ZHANG Wei, LI Yingzhi
- 自体腓骨长肌腱前1/2双束解剖重建内侧髌股韧带联合外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位12例报告及文献复习
- Double bundle medial patellofemoral ligament reconstruction with anterior half tendon of peroneus longus and lateral retinacular release in treatment of recurrent patellar dislocation:A report of 12 cases and literature review
- 吉林大学学报(医学版), 2017, 43(06): 1248-1252
- Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2017, 43(06): 1248-1252
- 10.13481/j.1671-587x.20170633
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文章历史
- 收稿日期: 2017-05-14
2. 吉林大学第二医院骨科中心运动医学科, 吉林 长春 130041
2. Department of Sports Medicine, Orthopaedic Center, Second Hospital, Jilin University, Changchun 130041, China
髌骨脱位可发生于髌骨对线正常的患者，多由创伤因素所引起，首次发病可以选择保守治疗，治疗不当引起复发脱位可考虑手术治疗。复发性髌骨脱位多发生于髌骨对线异常的患者，特别是存在髌骨半脱位的患者，该病症主要的发病群体是青少年，且以女性多见。髌骨稳定性一方面取决于股骨远端滑车关节面的解剖形态，尤其是股骨外髁高度及滑车深度；另一方面软组织结构外侧挛缩过紧或者内侧薄弱均会影响髌骨的稳定。内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament, MPFL)能够提供内侧50%~60%限制力，对于髌骨稳定发挥重要作用。取自体半腱肌腱双束解剖重建MPFL能够提高髌骨的稳定性，操作简单且安全有效[1-2]；自体股薄肌腱也同样可以满足要求，效果良好[3-4]；同种异体肌腱双束解剖重建MPFL能避免患者的二次损伤，具有良好的疗效[5]；人工韧带重建MPFL侵入性小，并发症发生率低，对伸膝动力装置损伤小[6]。本组采用自体腓骨长肌腱前1/2双束解剖重建MPFL，形成一定的扇形结构，接近MPFL的生理走向; 取腱部位切口隐蔽、小，可以避免半腱肌腱切取时小腿近端切口瘢痕明显影响美观; 力学方面：腓骨长肌腱前1/2与半腱肌腱强度相近，取材方便[7]。本文作者结合外侧松解技术治疗复发性髌骨脱位12例，随访12~24个月，效果良好，现报道如下。
1 临床资料 1.1 一般资料选择2014年5月—2016年5月广安门医院南区骨二科收治的12例复发性髌骨脱位患者，其中男性3例，女性9例，年龄15~32岁(平均年龄为20.3岁)；左膝5例，右膝7例。均为轻微膝关节外伤所致，既往每年脱位3~5次，表现为膝关节疼痛，有打软腿、关节不稳感。经石膏和支具固定等保守治疗效果欠佳，为求进一步诊治入院。
纳入标准：脱位时有膝关节轻微外伤史；恐惧实验阳性；麻醉后能诱发脱位；Q角＜20°；胫骨结节股骨髁间凹间距(TT-TG)＜20 mm；X线片及MRI可见：髌骨或者股骨外侧髁骨软骨骨折、水肿，MPFL断裂。排除标准：既往手术史；股骨滑车形态Dejour分型为C型及D型；习惯性髌骨脱位(先天性膝关节发育缺陷引起的继发病损，多见于儿童，女性多于男性，每次屈膝皆可引起髌骨脱位)；TT-TG≥20 mm (TT-TG≥20 mm强烈提示髌骨不稳，其中年轻活跃的患者胫骨结节内移)。
1.2 检查方法专科检查：膝关节肿胀，恐惧试验(+)，J型征(+)；其中浮髌试验(+)3例，髌骨研磨试验(+)4例；Q角＜20°者7例，Q角＞20°者5例；膝关节正侧位、merchant位X线片明确髌骨脱位，CT测量TT-TG＜20 mm，MRI检查提示髌骨内侧或者股骨外侧髁骨软骨骨折或骨髓水肿、MPFL损伤。
1.3 治疗方法 1.3.1 关节镜探查硬膜外麻醉生效后，患者仰卧于床，再次检查评估患者双侧髌骨活动度和稳定性，患侧麻醉后能诱发脱位。常规消毒，铺无菌单及关节镜专用单，膝关节前内、前外入路，清理关节内的积血、增生滑膜组织、碎骨块。外侧关节囊支持带松解，采用等离子射频由股外侧肌髌骨止点近端松解至近关节线水平，深度至皮下脂肪层，防止过度松解或不足，注意确切止血，评估髌骨内移情况。
1.3.2 取腱跖屈踝关节，取外踝后方纵向切口长2 cm，并逐层切开，用小止血钳分开腓骨长短肌腱鞘后，用蚊式钳分离腓骨长肌腱成前后等大两半，前1/2于远端切断后游离端编织缝合4~5针，用取腱器于深筋膜下向近端推离，感觉到肌肉已经剥离肌腱可以拉出时，通常位于小腿近1/3以远，停止进一步向近段推动取腱器，防止损伤腓深神经，切取肌腱备用，一般腱长约24 cm，强度接近半腱肌腱，足以满足双束重建需要。
1.3.3 移植物固定取髌骨内侧纵形切口长2~3cm，逐层切开，带线锚定植入时选髌骨内缘中点(赤道部)及内上角作为髌骨止点参考，2枚锚定跨度根据患者身高、髌骨大小而定，一般由赤道部向近端1.0~1.5 cm，首先用咬骨钳去除止点间骨皮质形成点状渗血骨床，平行软骨面钻孔后植入5.0 mm带线锚钉，尾线用于固定肌腱。于大收肌结节和内侧副韧带内上髁止点之间MPFL股骨止点斜向近端外侧钻入导针，C臂机透视判断导针位置是否合适，然后根据双股肌腱的直径选取合适大小的空心钻沿导针方向钻孔，隧道直径可略大于双股肌腱直径。将双股肌腱游离端于关节囊与深筋膜间通道通过，沿导线拉入股骨隧道，反复屈伸膝关节数次，注意调整移植腱张力，并于屈膝30°位界面螺钉固定，通常髌骨向外移动1~2度提示张力合适。再次于关节镜下观察髌骨内移程度，评估髌股关系、髌骨轨迹，X线片或透视下证实螺钉及挤压钉位置合适。见图 1。
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| A：AP view; B：Lateral view. 图 1 复发性膑骨脱位患者术后膝关节X线影像 Figure 1 Postoperative X-ray photos of knee joint of patient with recurrent patellar dislocation |
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术后12~24 h抬高患肢，弹力绷带包扎，冰桶间断冷敷。7~10 d内屈膝20°位固定以维持髌股对位及保持MPFL适当张力，股四头肌主动舒缩、直腿抬高练习。10 d后全范围关节活动，双拐或单拐辅助逐步由部分负重过度到完全负重，12~16周后酌情逐步参加非接触性体育活动。
1.4 统计学分析采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。膝关节术前和末次随访时患者的Lysholm评分、IKDC评分和髌骨适合角以x±s表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果本组病例取腱操作过程中未发生腓深神经损伤，随访采用门诊复诊方式，所有患者均获得随访，随访12~24个月, 平均随访时间为16.4个月，术前膝关节Lysholm评分为(80.9 ± 3.1)分，末次随访评分为(93.8±3.6)分，术前与术后评分比较差异有统计学意义(t=9.03, P＜0. 01)；术前IKDC评分为(47.3±5.2)分，末次随访评分为(72.1±4.5)分，术前与术后评分比较差异有统计学意义(t=9.75, P＜0.01)；术前髌骨适合角为17.2°±1.5°, 术后为13.4°±1.3°, 术前与术后评分比较差异有统计学意义(t=7.22, P＜0.01)。末次随访时查体髌骨外移不超过50%髌骨宽度，无髌骨再脱位或半脱位发生，J型征(－)，髌骨研磨试验(－)，恐惧试验(－)。见表 1。
| Group | Lysholm score | IKDC score | Congruence angle | J sign | Grind test | Apprehension test |
| Before operation | 80.97±3.10 | 47.30±5.20 | 17.20±1.50° | (+) | (+) | (+) |
| Last follow-up | 93.80±3.60* | 72.10±4.50* | 13.40±1.30°* | (-) | (-) | (-) |
| *P＜0.001 vs before operation. | ||||||
复发性髌骨脱位的原因可能是一次或者多次的创伤性脱位所致的关节支持组织愈合不良，尤其是MPFL的功能不全，但更常发生于伴有潜在解剖学异常的膝关节，不能用单一的病理或者解剖学因素解释所有的髌骨脱位，治疗往往需要考虑多种因素：包括股骨髁、股骨滑车、髌骨形态发育异常等骨性异常，股骨远端内旋、胫骨结节外偏、胫骨近端外旋、膝外翻、髌骨倾斜、髌骨内视等对线异常，高位髌骨、外侧支持带紧张、内侧支持结构松弛、股内侧肌斜头角度过小或者薄弱等软组织异常。髌骨脱位受到诱发因素及患者内在外在易患因素的共同影响，新的危险因素评估系统，如髌骨不稳严重程度评分系统(patellar instability severity score, PISS)可能会利于复发危险的评估和治疗方案的选择[8]。
临床症状：复发性髌骨脱位患者常主诉膝关节弥漫性疼痛，疼痛部位往往位于膝关节前方，急性病例膝关节积液、肿胀、疼痛，活动受限，伴有骨软骨骨折患者可有绞锁症状；慢性复发性髌骨脱位患者以髌骨不稳定、打软腿和出槽等症状为主，常常并发一定程度的肌肉萎缩，检体可见J征(+)、髌骨研磨试验(+)和恐惧试验(+)。
辅助检查：精确术前影像学评估不仅有助于复发性髌骨脱位的诊断，更可提供髌骨脱位的高危因素，提供个体化的评估[9]。前后正位X线片对于检查髌股关节病变意义不大，下肢全长负重位X线片可评估下肢整体力线，拍摄merchant位X线片可了解髌骨和股骨滑车的形态及髌股之间的关系，侧位片可评估髌骨高度和倾斜度、股骨滑车发育程度，临床上获得双侧股骨后髁完全重叠的纯侧位像有一定难度，目前更多应用CT扫描评估股骨滑车发育情况和胫骨结节的走向。TT-TG≥20mm的年轻活跃患者通过胫骨结节内移能够提高髌骨稳定性，减少疼痛，提高关节功能[10]，本组不包含该类病例。MRI对于手术决策的制订至关重要[11]，MRI可显示可疑的骨软骨游离体和MPFL损伤位置程度。
治疗方法：目前尚无一种适用于所有髌骨复发性脱位的手术方法，手术方案的制订需要充分考虑患者的个体需求及膝关节的骨性结构、软组织条件和对线不良程度。手术方式大体上分为：①外侧支持带松解；②内侧支持带紧缩；③MPFL重建；④伸膝装置远近端重排；⑤滑车成型术[12]。
近年来对MPFL的解剖、重建材料的选择、固定方法和韧带张力调整等方面有新的认识，MPFL是特殊的滑膜外韧带，是防止髌骨外侧脱位的主要软组织结构，于膝关节伸直位紧张而屈曲位松弛，MPFL并不是横形束状结构，而是呈扇形止于髌骨内侧上2/3，MPFL有2条重要的功能束，上方的斜束止于髌骨内上角，可与股内侧肌斜头一起作为髌骨动力性软组织限制结构; 下方的直束止于髌骨内缘中点，是主要的静力性软组织限制结构。MPFL股骨侧起点位于内收肌结节以远1 cm，且位于内侧副韧带内上髁止点近端。MPFL损伤可位于股骨附着部、髌骨附着部和体部，髌骨附着部的撕脱意味着股内侧肌与髌骨连接失效，保守治疗复发率高，需要行积极的手术治疗。修复或者重建MPFL是治疗复发性髌骨脱位的通用术式，不同的重建MPFL方法各有其优势与不足[13]。MPFL重建后髌骨脱位复发多与术中MPFL股骨隧道定位不当有关，文献[14]报道MPFL重建最理性的等长点位于髌骨中点及股骨内上髁前方。单束重建不能恢复其解剖结构及力学性能，双束重建时直束走向水平，其髌骨止点位于赤道部，2枚锚钉间距约1.0 cm[15]。
MPFL重建术后膝关节疼痛因素：①与局部软骨损伤密切相关；②重建的MPFL张力过大；③髌骨内倾。股骨隧道位置显著影响韧带张力，重建MPEL的股骨隧道位置比解剖位置近或远5.0 mm，均会在膝关节屈伸时引起髌股关节接触压增高，髌骨内倾引起髌骨滑行的轨迹改变，产生膝关节疼痛症状[16]。当术中触摸定位操作困难时，可以考虑c臂机辅助定位。术后膝关节屈曲受限常与移植物不同、固定方法不同、重建方式不同有关，但膝关节屈曲受限主要与移植物过度张力有关[17]，本文作者通常术中反复屈伸膝关节数次，然后屈膝30°左右拧紧界面螺钉，以保证MPFL的张力合适。
等离子射频松解外侧关节囊支持带具有止血确切、操作简单和效果好等优势，操作中应注意避免松解过度或不足，并且注意与内侧重建的MPFL相互配合实现髌股关节的良好对合。部分患者术后可能会因髌骨内外侧张力的改变、髌股关节面对合位置改变和术前股四头肌肌萎缩等因素导致伸膝无力、打软腿等现象，强化股四头肌功能练习可使患者逐步好转。
本研究的不足之处：病例数相对较少、随访时间较短、单中心非随机对照研究，另外本组排除了Q角＞20°、TT-TG＞20 mm需将胫骨结节内移联合MPFL重建的病例，可能对结论有一定的影响。
综上所述，采用自体腓骨长肌腱前1/2双束解剖重建MPFL联合外侧支持带松解技术治疗Q角＜20°和TT-TG＜20 mm复发性髌骨脱位有一定的优势，其力学性能好，效果确切；外踝后方取腱部位切口小，隐蔽，操作简单；减少了股薄肌、半腱肌腱取材时小腿近端切口，美观度高；髌骨侧锚钉固定减少了骨道制备过程中骨折的风险。
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