椎体转移瘤是最常见的一种肿瘤骨转移，多发生在胸腰椎部位^[1]。近年来，随着恶性肿瘤发病率的升高，椎体转移瘤的发病率也随之升高，而椎体转移瘤中约70%为溶骨性破坏，易继发病变椎体病理性骨折，导致脊柱稳定性下降，压迫相应神经产生神经功能障碍，严重者可致截瘫，严重影响患者的生活质量^[2-3]。经皮椎体成形术(pereutaneous vertbroplasty, PVP)最早是1987年Galibert等^[4]报道的，1989年Kaemmerlen等^[5]将其成功用于治疗椎体转移瘤，此后PVP逐步被应用到脊椎病变引起的各种顽固性疼痛的微创介入治疗，包括脊椎转移瘤、骨髓瘤和血管瘤等脊椎良恶性病变的治疗^[6-8]。目前，PVP治疗椎体转移瘤仍缺乏大样本临床研究，且研究主要集中在缓解患者疼痛、骨水泥渗漏等方面^[9-10]。本研究采用PVP联合¹²⁵I放射粒子植入术治疗椎体转移瘤患者，并与单纯PVP疗效进行对比，分析其临床疗效和安全性。

收集2015年3月—2016年9月甘肃省第二人民医院介入肿瘤科收治的椎体转移瘤患者69例，根据患者累计椎体节数和年龄随机分为试验组和对照组，其中试验组32例，对照组37例，试验组患者采用PVP联合¹²⁵I放射性粒子植入术进行治疗，对照组患者采用PVP手术进行治疗。69例椎体转移瘤患者，病变椎体处有明显疼痛症状，且均以溶骨性骨质破坏为主，但未见明显脊髓压迫征象，未见明显的神经功能障碍，预计生存期＞3个月。所有进行治疗的患者均被告知¹²⁵I放射粒子植入术的优点和缺点，并签订知情同意书。试验组患者32例，其中男性18例，女性14例；年龄39 ~ 79岁，平均年龄为(60.4±6.2)岁；原发灶肺癌11例，乳腺癌9例，肝癌3例，胃癌5例，前列腺癌4例。累及椎体46节；其中胸椎21节，腰椎25节。对照组患者37例，其中男性21例，女性16例；年龄37 ~ 80岁，平均年龄为(63.2±4.2)岁；原发灶乳腺癌13例，肺癌11例，胃癌6例，结肠癌4例，肝癌3例；累及椎体48节，其中胸椎18节，腰椎30节。所有患者的手术过程顺利。对2组患者术后1天、1周、1个月、3个月和6个月的疗效进行评价。

① CT诊断为椎体转移瘤者，且病变累及椎体及附件；②转移椎体处有疼痛症状，查体病变椎体压痛及叩击痛阳性体征者；③椎体转移病变为溶骨性椎体转移瘤者；④未出现截瘫的症状和体征，脊柱MR无明显脊髓侵犯压迫征象。

① 脊柱MR诊断为转移椎体病变明显侵犯压迫脊髓，已出现大小便失禁并下肢肌力0级的截瘫症状及体征者；②转移椎体发生严重压缩，其椎体高度仅为原高度的25%者；③椎体转移病变为成骨性骨质破坏者；④重度感染未得到控制者；⑤凝血功能严重异常并有出血倾向者；⑥恶性肿瘤发展至终末期，体质极差，无法耐受手术者；⑦脊柱侧弯、畸形严重，无椎体穿刺路径者。

椎体成形201型骨穿刺针和螺旋推进器(山东冠龙医疗用品有限公司)，丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ含钡注射剂(天津市合成材料工业研究所)，GE INONVA3100平板C型臂血管造影系统(GE公司，美国)，治疗计划系统(TPS)为上海亚医放射粒子治疗计划系统，18 G带刻度粒子植入针，JACO.枪式植入器。¹²⁵I粒子由宁波君安药业公司生产，长4.5 mm、直径0.8 mm，平均能量为27~35 Kev，半衰期为59.6 d，组织穿透能力为1.7 cm，活度为0.5~0.8 mCi/颗。

试验组：①术前3 d行CT扫描，应用TPS制订粒子植入计划；②定位：患者俯卧于DSA床上，双手固定置于头两侧，透视下定位病变椎体、确定体表穿刺点并做体表标记；③穿刺：穿刺点及周围皮肤消毒、铺无菌手术巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉穿刺通道至椎弓根骨膜、骨皮质。以目标椎体标准正侧位透视监视下将骨穿针按照CT模拟的穿刺路径穿入椎体病灶处；④粒子植入：在DSA透视监视下，采用分步进针法，将18 G带刻度粒子植入针经骨穿针同轴进至靶点，以0.6~1.0 cm间隔将¹²⁵I粒子逐颗植入到瘤体内，粒子距脊髓1.0 cm以上；⑤注入骨水泥：拔出18 G带刻度粒子植入针，将骨穿刺针芯置入穿刺针套管内，透视下将骨穿针穿至椎体前中1/3处，拔出针芯，用螺旋推送器将调配好的骨水泥在“牙膏期”阶段时缓慢注入病变椎体，DSA全程透视监视注射过程，当骨水泥分布满意或到达椎体后缘时停止注射。撤出穿刺针，结束手术。对照组：与试验组比较，手术过程略去¹²⁵I放射性粒子植入，仅行PVP。

术后严密监测局部穿刺点有无出血，有无运动功能障碍及神经受压症状；有无心肺功能异常及其他不适症状。次日复查CT观察骨水泥的分布、有无外漏等相关并发症，术后3~5d可出院。

疗效判定：观察患者的疼痛数字评分(numeric rating scale, NRS评分)，将1条长10cm的直线，划分为10等分，从左到右依次为0~10分，0分代表无疼痛，10分代表最剧烈疼痛，患者根据疼痛程度标记出相应位置，即为NRS值。疼痛程度分级标准为：0，无痛；1~3，轻度疼痛；4~6，中度疼痛；7~10，重度疼痛。评价时间段为术前和术后1天、1周、1个月、3个月、6个月，依据NRS评分计算患者术后疼痛缓解率。治疗前后患者拍摄X射线片，测量病变椎体前后缘的高度，记录有无骨水泥外漏等手术并发症发生。

随访观察：采用在治疗后1 d、1周、1个月、3个月和6个月门诊复查(脊柱X线检查、CT或MR、脊柱及下肢相关体格检查)的随访方式，观察目测类比评分、疼痛缓解情况和功能障碍指标；根据治疗前后影像学资料，记录骨水泥外漏情况。本市区患者来院随诊，外地患者电话随访。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。2组患者治疗前后椎体高度和NRS评分以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验。以α=0.05为检验水准。

所有患者手术过程顺利，术后未发现局部出血，均未造成运动功能障碍和神经压迫现象。术后次日复查未发现骨水泥外漏现象。所有¹²⁵I放射性粒子位置良好，未见脱落。2组患者治疗后椎体高度均较治疗前升高(P＜0.05)。见表 1。

与术前比较，2组患者术后1天、1周、1个月、3个月、6个月NRS评分均有明显降低(P＜0.05)，疼痛均明显缓解；在术后1周、1个月、3个月和6个月，试验组患者NRS评分均较对照组降低，疼痛缓解程度更明显(P＜0.05)。见表 2。

随访6个月时，对照组37例患者中1例患者出现肺栓塞，但症状不明显，继续进行临床随访; 1例出现椎旁骨水泥渗漏; 2例出现椎间盘骨水泥渗漏，7例骨水泥刚达硬膜外前间隙; 所有患者均未产生脊髓及神经压迫现象。试验组32例患者中，有1例发生椎前骨水泥渗漏，1例达硬膜外前间隙。5例骨水泥刚达硬膜外前间隙，2例患者出现放射粒子移位后放射性脊髓炎，但未出现放射性骨坏死等严重术后并发症。总体分析，69例患者中，肺栓塞及放射性脊髓炎等手术并发症发生率为4.3%(3/69)，与对照组[2.7%(1/37)]比较，试验组患者手术并发症的发生率[6.3%(2/32)]并未明显升高，相对安全可靠。

骨转移是恶性肿瘤转移的好发器官，骨转移多发生在胸腰椎部位。其中，乳腺癌和前列腺癌患者中并发椎本转移瘤者约占70%，甲状腺癌、肾癌和支气管癌患者占30%~40%，胃肠道肿瘤患者中并发椎体转移瘤者约占10%^[11]。椎体转移瘤可导致高钙血症、疼痛、脊髓压迫、病理性骨折和骨相关事件等并发症，严重影响了患者的生活质量^[12]。因此，选择合理有效的治疗手段非常重要。

近年来，PVP被用于治疗椎体转移瘤引起的难治性疼痛，取得了非常好的效果^[13-14]。PVP作为一种姑息性治疗方法，具有创伤小、并发症少、起效快和疗效好的优点，能迅速缓解疼痛、加固椎体、维持其稳定性、改善患者的生活质量，是可供临床选择的一种有效治疗椎体转移瘤的方法^[15]。PVP与各种治疗方式联合应用治疗椎体转移瘤具有广阔的前景。放疗是脊柱转移瘤综合治疗方案中重要的方法之一，对于手术无法彻底清除的脊柱转移瘤病灶，放疗不仅可以缓解疼痛，还能有效地控制肿瘤生长，提高患者的生活质量^[16]，但传统的外照射技术损伤大，可造成脊柱不稳和作用持续时间短等不足。

¹²⁵I放射性粒子植入术是一种新型的加载技术，在近几年得到了越来越多的应用。¹²⁵I放射性粒子是一种密封型固态辐射源，能够持续发出能量为27~35 Kev的低能γ射线，且半衰期长，能够使肿瘤细胞核DNA双链断裂，使肿瘤细胞失去增殖能力，从而使肿瘤体积缩小，减轻骨膜张力，缓解疼痛^[17]。

与外照射比较，¹²⁵I放射性粒子治疗椎体转移瘤具有以下优势：治疗区域定位精确；可与肿瘤形状非常“适形”；靶区放射剂量很高，非靶区的照射剂量迅速降低；不会造成正常脊髓组织的放射性损伤^[18]；对于肿瘤区域内要达到所需的处方剂量，就必须要有足够长的照射时间，而延长照射时间和低剂量率不影响对肿瘤细胞的杀伤，还会使正常组织损伤明显减少。¹²⁵I放射性粒子治疗椎体转移瘤，显效不如PVP迅速，但有效作用时间较长。局部外照射虽能减轻患者疼痛，但不能增加椎体稳定性，甚至会导致骨重建破坏，造成脊椎骨折，压迫神经，引发相应临床症状，而PVP联合¹²⁵I放射性粒子植入不但能达到局部放射治疗的效果，还可以加固椎体，增加其稳定性，预防骨折二次损伤。

本研究采用PVP联合¹²⁵I放射性粒子植入术治疗椎体转移瘤，与单独采用PVP比较，其远期缓解疼痛程度差异有统计学意义，并且未增加手术并发症发生率。PVP联合¹²⁵I放射性粒子治疗椎体转移瘤具有鲜明的特点，PVP联合¹²⁵I放射性粒子植入后，两者优势互补，不仅长期有效缓解了患者的疼痛症状，并能加固椎体，维持椎体力学稳定，还可以对椎体转移瘤瘤体进行长期放射治疗，进一步加强局部抗肿瘤作用。联合治疗还可以降低病理性骨折的发生率，对于椎体后缘尚完整、伴有椎体周围软组织肿块的椎体转移瘤，采用PVP联合¹²⁵I放射性粒子治疗是一种有效和可靠的方法。