近年来，世界卫生组织的数据^[1]显示：全球每年新发结直肠癌患者140万例，死亡69万例，位列肿瘤死因的第4位。直肠癌术后复发为其治疗失败的主要原因，全直肠系膜切除术后2年局部复发率为9%，辅助放疗者有近3%的2年局部复发率。手术仍是复发性直肠癌的主要治疗手段，但大部分患者复发肿瘤与周围组织器官关系密切，且因放疗加重，故再次手术与再次放疗难度提升，疗效难以令人满意。随着精准医学治疗概念的提出，对于结直肠癌患者的手术、放疗、化疗、热疗以及生物治疗等综合治疗手段显得更为重要^[2]。应用放射性粒子治疗肿瘤具有百年历史，¹²⁵I放射性粒子具有安全性高、易于防护、新型和低能等特点。且随着CT等影像学的发展以及计算机三维治疗计划系统(treatment plannning system，TPS)的应用，粒子治疗将更有前途^[3-5]。射频热疗是一种绿色的肿瘤治疗手段，可以实现协同杀伤和增敏的目的^[6]。本院在CT引导下植入放射性粒子联合射频热疗治疗放疗后复发性直肠癌取得了令人满意的近期疗效，现报道如下。

选取2013年12月—2015年12月本院放疗科收治的复发性直肠肿瘤患者20例作为研究对象，其中男性15例，女性5例，年龄32~79岁，中位年龄64岁；16例患者接受Miles手术，4例患者接受Dixon手术；KPS评分≥70分，全部患者均经手术后放疗，中位剂量为53.4 Gy，16例患者经过手术后化疗。术后病理：高分化腺癌2例，中低分化腺癌14例，低分化腺癌2例，黏液腺癌1例，印戒细胞癌1例；复发位置：5例为骶前区复发，12例为会阴区复发，3例为盆壁复发；疼痛患者18例。

采用Philip16排大孔径螺旋CT模拟定位机引导定位，¹²⁵I粒子(北京智博高科有限公司)放射活度为0.5 mCi，粒子植入采用PTC Needle粒子植入针和粒子植入枪(浙江宁波君安公司)。按照粒子TPS(北京天航科霖科技发展有限公司)操作，射频热疗采用NRL-004型射频热疗机[频率为（30.32%±2.00%）MHz和（40.68%±2.00%）MHz，吉林迈达医疗器械有限公司]。

术前CT扫描，医生进行靶区勾画，物理师制定计划并根据TPS订购所需粒子数量及活度。采用俯卧位，负压成型真空垫固定体位后CT扫描定位，局麻下根据TPS确定粒子针植入平面、角度及深度，间距1.0 cm，避开主要组织或器官(直肠、大血管和膀胱)植入粒子。术中常规心电监护，术后予以0.25 mm铅防护垫，进入专用病房，作防护宣教，术后3 d行内生场射频热疗，设置温度为43℃，持续60 min，每周2次，共3周，其中1例72岁患者因无法耐受退出热疗。

采用数字评分法(NRS)评估，将疼痛分为0~10分共11个数字级，0分表示无痛，10分表示最痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。

治疗后1和3个月行CT扫描评估，根据WHO评价标准：完全缓解(CR)即肿瘤完全消失，部分缓解(PR)即肿瘤消退50%及以上，无变化(NC)为肿瘤增大或减小不足25%，病变进展(PD)为肿瘤增大超过25%或有新病灶出现。术后即开始随访，随访期6个月。

治疗前和治疗后半年分别采集患者静脉血，检测CEA水平，以此评价疗效。

根据RTOG/EORTC放射损伤分级方案评价粒子植入后不良反应及热疗不良反应。

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。患者血清CEA水平以x±s表示，术前、术后比较采用配对t检验，疼痛分级比较采用秩和检验。以P < 0.05表示差异有统计学意义。

手术后放疗后复发的患者经CT引导下行¹²⁵I放射性粒子植入术(20例手术，1例患者无法耐受热疗退出)，每例患者植入粒子数为12~58颗，粒子活度为0.5 mCi，术后验证肿瘤匹配周缘剂量(matched peripheral dose，MPD)为90~140 Gy，随访期3个月，无失访病例。

CT影像可见：患者术后肿瘤体积缩小，且¹²⁵I粒子内聚。本研究中，CR6例，PR10例，NC2例，PD1例，局部有效率94.7%(18/19)(图 1)。同时，治疗前患者血清中CEA水平为(30.25 ± 8.72) mg·L^-1，而治疗后则降低到(11.89 ± 5.22) mg·L^-1，治疗后与治疗前比较差异有统计学意义(t=13.158, P < 0.01)。

A: Prone position during treatment; B: Supine position 6 months after treatment 图 1 治疗前后肿瘤变化代表性影像 Figure 1 Representative images of tumor before and after treatment

图选项

疼痛缓解17例，其中疼痛完全缓解为7例，疼痛部分缓解为10例，疼痛程度均缓解至下一级疼痛，1例未缓解。疼痛缓解率为94.4%(17/18)，治疗前NRS评分中位数(P25，P75) 为6(4, 7) 分，治疗后NRS评分中位数为(P25，P75) 为1(0, 3) 分，治疗前后NRS评分比较差异有统计学意义(Z=-4.570，P < 0.01)。

本组患者未观察到尿频、尿痛、血尿和直肠出血等放射性损伤并发症，无粒子脱出及移位。

本组1例患者出现轻度皮肤黏膜反应，对症处理后好转，未出现烫伤及皮下硬结等严重并发症。

2015年国家癌症中心报告：在我国结肠癌5年患病率已跃居第2位，5年生存率约为60%，有半数患者死于肿瘤复发和转移^[7]。直肠癌术后复发一直为直肠癌临床治疗中的难题，复发性直肠癌患者治疗效果差、手术风险高、并发症及死亡率高。Lingareddy等^[8]报道52例术后放疗后复发直肠癌再程放疗，3年生存率为14%；放疗后复发患者的再程放疗受周围组织器官耐受性的限制以及氧合状态等诸多因素影响，预后较差。

¹²⁵I放射性粒子作为新型低能核素，持续释放γ射线，半衰期短(60 d)，易于防护，组织穿透力弱(1.7 cm)；具有局部剂量高，对周围组织器官影响较小等优点。王俊杰等^[9]发现：CT引导放射性¹²⁵I粒子组织间植入治疗复发直肠癌近期疗效局控率为86.7%，疼痛缓解率为93.3%。师颖瑞等^[10]发现：适形放疗加用CT导向下¹²⁵I粒子植入治疗盆壁复发肿瘤的近期疗效为95.7%，疼痛缓解率为91.3%，均有较高的缓解率。另外，随着CT等影像学的发展以及计算机三维TPS的应用，加之有精确定位固定系统的保证，使放射性粒子组织间植入治疗肿瘤得到迅猛发展，在颅内肿瘤、鼻咽癌、胰腺癌和前列腺癌等治疗中显示出较好疗效。其基本原理是放射性粒子在CT引导下于组织间植入治疗肿瘤，确保植入粒子在肿瘤内精确定位，肿瘤区域放射剂量最高，相邻组织创伤较小，是肿瘤学与放疗学结合的边缘学科^[11-12]。

基于射频热疗治疗肿瘤的原理，即提高S期细胞放射敏感性，增加血流量，增加氧分压，改善细胞乏氧状态等^[13-16]，本院开展CT引导下热疗联合¹²⁵I粒子治疗复发直肠癌，构思缘于：① 肿瘤细胞的热敏感性高于正常细胞；② 放疗不敏感的肿瘤细胞除乏氧细胞外，处于S期细胞对放疗表现抗拒，但对热疗表现高敏感性；③ 热疗可以抑制肿瘤细胞的放射损伤修复作用，主要抑制DNA单链断裂的修复；④ 肿瘤周边血供较好，因此热疗对肿瘤周边的杀伤作用远不及对肿瘤中央的杀伤作用，治疗失败的主要原因为肿瘤周边性复发；而放疗局控失败原因为肿瘤中央的局部复发，这是与辐射治疗的相互补充和增敏。本研究采用内生场射频热疗机是应用一对电容极板，频率44 MHz，将加热区域置于极板间，通过极板之间的射频电场，激发人体组织内带电离子做高频运动，从而引起组织内分子剧烈碰撞而产热，达到加热升温的目的，提高放射治疗效果。本组患者均为放疗后复发患者，二次治疗常规有效手段不多且缓解率低。本研究采用热疗联合¹²⁵I粒子治疗有效率高达94.7%，较以往文献报道^[9]的治疗有效率提高了近8%，疼痛缓解率提高3%，且疼痛开始缓解时间提前。本研究观察的只是近期疗效，继续随访1~3年的生存率可能更有意义。另外在治疗过程中还遇到一些问题：① 骶尾部肿瘤或肿瘤较大，骶骨遮挡，布针相对不均匀，必要时学习应用骶骨打孔针；② 通过长期随访，排除因热疗而可能增加远处转移的风险。

综上所述，热疗联合¹²⁵I粒子治疗复发性直肠癌的近期疗效较以往单纯放疗明显提高，远期疗效需进一步观察。