慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，是“十三五”规划全国重点防治的四大慢性疾病之一，患病率及死亡率高, 社会经济负担重，世界卫生组织预测到2030年，COPD将在全球常见的致死及致残原因中从第5位跃升至第3位^[1]。COPD病程进展缓慢，早期症状隐匿易被忽视，一旦出现明显症状，大部分患者已处于疾病的中晚期^[2], 而急性加重期的COPD患者虽然通过抗感染和祛痰等治疗临床症状有所缓解，但肺部结构已不可逆转，肺功能仍呈进行性恶化，同时在机体免疫力降低及外界有害因素的影响下会反复发作，逐渐出现慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等严重的心肺及其他生理系统的并发症，严重者甚至危及生命。上述种种原因导致患者就医花费多，社会负担重，给患者及其家庭造成了不可忽视的伤害，故早期发现并诊断COPD对患者减轻症状、改善生活质量和延长生命均具有重大意义。越来越多的研究者呼吁COPD的早期诊断，如李利等^[3]强调通过问卷调查联合肺功能测定筛查COPD高危人群有利于无症状COPD患者早期诊断及干预；Zubair等^[4]通过肺功能检查于517例无COPD病史的研究对象中发现122例COPD患者，患病率达23.6%。本文作者通过研究吉林省长春市区居民COPD的患病率及漏诊率，对漏诊患者与确诊患者肺功能进行比较，总结COPD漏诊患者特点，分析吸烟与肺功能的相关性，阐明肺功能检查在COPD早期诊断中的重要性。

2015年3月27日—10月20日选择以吉林大学第二医院为中心的周边10个社区街道办事处，由社区工作人员协助，随机招募年龄≥40周岁的长春市居民作为调查对象进行免费肺功能检查，并完成相关调查表等程序。调查对象排除肺功能配合不佳者、无法配合者以及有肺功能检查禁忌证者，排除已明确诊断肺癌、肺间质纤维化、活动性肺结核等严重影响肺功能结果疾病的患者。本次调查经吉林大学第二医院伦理委员会批准(批件号：2015-041号)，所有调查对象均签署知情同意书。

本次筛查采用统一的调查步骤、问卷调查表、日本捷思特HI-101肺功能仪进行检查。问卷调查表在参照世界卫生组织(WHO)关于COPD疾病负担研究项目(burden of obstructive lung diseases, BOLD)的流行病学调查问卷前提下，结合本地区实际情况而制订。由经过统一培训合格的呼吸科医师作为调研员对受试者按照问卷调查表逐项进行全面的问诊并完成填写。由1名专职肺功能技师对受试者进行肺功能检查，检查方法及质控标准参照2014年肺功能检查指南^[5]。由研究负责人监督本次调查的实施及质控。

参照2015年全球COPD防治创议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases, GOLD)中COPD指南^[6]，出现慢性咳嗽或咳痰、渐进性呼吸困难等症状，并有COPD危险因素暴露史的患者均应考虑COPD的可能。肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC) < 0.70，表明患者存在持续性气流阻塞，同时除外其他已知病因或可能导致气道阻塞和气流受限的疾病，COPD诊断即可成立。根据FEV1%预计值下降幅度对COPD严重程度进行分级，即轻度(GOLD1级，FEV1≥80%预计值)、中度(GOLD2级，50%预计值≤FEV1 < 80%预计值)、重度(GOLD3级，30%预计值≤FEV1 < 50%预计值)和极重度(GOLD4级，FEV1 < 30%预计值)。吸烟者吸烟程度由吸烟指数表示，单位“包年”(1包=20支)，吸烟指数=每日吸烟量(包)×吸烟时间(年)。

所有研究对象的肺功能指标除FEV1/FVC外均以实测值/预计值的百分比比较。观察肺功能指标主要包括：第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%)、用力肺活量占预计值的百分比(FVC%)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速占预计值的百分比(MMEF%)、最大呼气流速峰值占预计值的百分比(PEF%)、呼出用力肺活量25%时的流速占预计值的百分比(FEF25%)、呼出用力肺活量50%时的流速占预计值的百分比(FEF50%)和呼出用力肺活量75%时的流速占预计值的百分比(FEF75%)。

应用EpiData 2.1软件建立数据库，采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。患者一般资料描述以百分比表示，患者肺功能指标、年龄和BMI以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；性别为计数资料，性别构成比比较采用χ²检验；采用Pearson相关性分析方法研究患者吸烟指数与肺功能指标的相关性。以P < 0.05表示差异有统计学意义。

本次共筛查1392人，男性568人，女性824人，平均年龄为(59.59±6.60) 岁。调查人群一般资料见表 1。

本次筛查共确诊COPD患者176例，患病率为12.64%，其中轻度患者18例，占COPD总人数的10.23%；中度患者86例，占48.86%；重度患者48例，占27.27%；极重度患者24例，占13.64%。COPD患者根据是否有COPD诊断史分为漏诊组和确诊组，漏诊组患者共160例，漏诊率为90.91%，其中有48例(30.00%)无明显症状，85例(53.13%)有慢性咳嗽、咳痰或喘息的症状，27例(16.88%)曾仅被诊断为慢性支气管炎。其中肺功能轻度患者18例，中度患者81例，重度患者44例，极重度患者17例。确诊组仅有16例，诊断率为9.09%，其中肺功能中度患者5例，重度患者4例，极重度患者7例。漏诊组肺功能以轻、中度患者居多，所占比例达61.88%，而确诊组肺功能分级较高，重度及极重度患者比例达到68.75%。见表 2。

COPD确诊组与漏诊组患者基本资料中，男女比例和吸烟指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄和BMI比较差异有统计学意义(P < 0.05)，故通过协方差分析控制年龄和BMI对肺功能的影响结果显示：确诊组患者各项肺功能指标均明显低于漏诊组(P < 0.05)。见表 3。

本次调查中吸烟人群共449例，其中20.71%患有COPD，明显高于非吸烟人群COPD患病率(8.8%，P < 0.05)。COPD患者中，吸烟者共有93例，吸烟率高达52.84%，其中仅有31例戒烟；非吸烟者中有17例存在既往长期(≥1年)接触二手烟。既往确诊的COPD患者中，9例有吸烟史，其中仅有5例戒烟。根据吸烟与否将COPD患者分为吸烟组和非吸烟组，再依据是否戒烟将吸烟组分为戒烟组与未戒烟组，分别研究戒烟组、未戒烟组患者肺功能与吸烟指数的关系，2组患者肺功能指标与吸烟指数均呈负相关关系(P < 0.05)，戒烟组患者肺功能指标除FVC%、MMEF%外均随着吸烟指数的增加而呈现显著降低趋势，未戒烟组患者肺功能指标除FVC%外均随着吸烟指数的增加而呈明显降低趋势。见表 4。

COPD是以进行性发展不完全可逆的气流受限为特征的一组疾病，肺功能进行性下降是其主要诊断及评价依据，临床上多表现为慢性咳嗽、慢性咳痰和渐进性呼吸困难等症状，严重影响着患者的劳动能力以及生活质量。Landis等^[7]对12个国家COPD患病情况调查发现：全球40岁以上人群COPD患病率为7%~12%，大部分国家COPD患病率为7%~9%，而我国最新研究数据表明：40岁以上社区居民COPD总患病率为9.9%^[8], 如重庆市江津区40岁以上社区居民COPD患病率为12.3%^[9]。本次调查显示：长春地区COPD的患病率为12.64%，COPD患病率高于大部分国家地区。其可能原因：一方面COPD患者中未排除哮喘-慢阻肺重叠综合征(asthma COPD overlap syndrome, ACOS)患者；另一方面考虑社会经济状况、吸烟人口众多及环境污染等因素对患病率也有所影响。另外，钟南山院士关于中国COPD流行病学调查数据显示：我国COPD患者中曾明确诊断的仅占35.1%^[10]，各省COPD漏诊率也不尽相同，宁波地区COPD漏诊率达82.3%^[11]，北京市月坛社区COPD漏诊率达85.4%^[12]，而长春市社区COPD漏诊率达96.45%，可见长春地区COPD漏诊率明显高于全国其他大部分省市水平，因而重视肺功能检查有助于早期发现COPD的存在。

COPD起病隐匿易被忽视，当患者出现临床症状时，肺功能减损程度可达30%~50%，已错过最佳诊断和治疗时机^[13]。本次调查中，漏诊患者与确诊患者均具有男女比例大致相同、年龄小和BMI低的特点，漏诊患者以轻、中度COPD居多，占漏诊人数的61.88%，考虑其原因一方面是患者或无明显症状，或有症状因不了解本病而未予重视，对疾病治疗造成了延误，另一方面漏诊患者肺功能下降较确诊者不明显导致被忽视。有研究^[14]显示：85%的COPD患者最佳诊断时机是在确诊前5年，可见肺功能检查在COPD早期诊断中起着至关重要的作用。肺功能检查具有无创性、费用低、重复率高和接受度高等特点，易于在临床上推广，正如钟南山院士所倡导的“像量血压一样检测肺功能”，故而应提高肺功能检查在社区及基层医院的利用率，特别是对消瘦、具有吸烟史的中年人群应加大肺功能检查的力度，同时提高居民对COPD的重视，通过肺功能检查做到早预防、早诊断和早治疗，以期达到延缓病情进展、改善患者生活质量的目的。

我国COPD流行病学调查结果^[10]显示：性别、年龄、BMI、吸烟、职业接触史、呼吸道疾病史等因素均与COPD发病有关联，尤其与吸烟关系最为密切。吸烟是COPD目前公认最重要的危险因素，据WHO统计数据显示：高收入国家中73%的COPD死亡与吸烟有关，而在低中等收入国家中，40%的COPD死亡与吸烟有关^[15]。目前国内关于社区吸烟人群的COPD患病率数据较少，本次调查结果显示：年龄≥40周岁的社区吸烟人群COPD患病率为20.71%，明显高于非吸烟人群，而在COPD患者中吸烟者又占多数，吸烟率高达52.84%。无论戒烟与否COPD患者肺功能均有损害，并且随着吸烟指数的增加，肺功能损害越严重，可见吸烟与COPD的发生、发展均密切相关，故不吸烟、早期戒烟是预防和治疗COPD的重要措施。戒烟不仅能改善咳嗽、咳痰和喘息等症状，还能延缓COPD患者肺功能的下降并减少急性发作的次数^[16]，并且Tonnesen等^[17]研究数据也显示戒烟者在戒烟15年后的肺功能和COPD存活率方面都是明显受益的。我国吸烟人口众多，控制吸烟工作任重而道远，因此应加大力度宣传吸烟的危害及戒烟的重要性，未吸烟者抵制吸烟，吸烟者从个人自制和家庭帮助等多方面督促其戒烟。

综上所述，COPD是一种慢性进行性发展的疾病，预防和早期发现COPD对阻止病情进展起到关键作用，而在早期诊断中肺功能检查是最敏感的科学评价手段。另外，高危因素如吸烟、环境污染等也会参与COPD的发生发展，因此强调中老年人，特别是具有危险因素的居民应常规体检肺功能，做到早期发现、早期诊断和早期治疗。同时在医学领域深入研究高危因素与COPD的关系有助于研究者发现、找到阻止COPD发生发展的手段，这也是呼吸专业医生为之奋斗的目标。