牙体缺损在口腔治疗中常见且多发。对于无法进行充填治疗的大面积牙体缺损或残根，常需采用嵌体、冠、核桩冠等修复治疗的方法^[1]。磨牙残根的核桩冠修复过程中，由于各根之间角度较大，整体桩核往往无法获得多根之间的共同就位道，因而经常采用分裂核桩冠技术加以修复^[2]。但在各种原因造成的低龈距离磨牙残根病例中，由于桩核预备体临床冠较短，无法满足固位要求，常因频繁脱落而导致修复失败。分裂桩冠技术是一种经过改良和变形的桩冠技术，既能使冠借助进入根管的桩获得较大的固位力，又解决了磨牙各根桩间难有共同就位道的问题，因此现已越来越多地应用于临床实践中。以往相关研究多以病例报道或力学分析为主。本研究对经过完善根管治疗的49颗低龈距离磨牙残根分别进行了纯钛铸造分裂桩冠和铸造分裂核桩冠修复并随访，对比分析2种修复方式的临床效果，以期在临床工作中针对性的加以改进并提高修复成功率。此类研究国内外未见相关报道。

病例纳入标准：均为低龈距离磨牙（龈距离＜4 mm）；牙体缺损在2壁及以上，无松动及其他病变；冠根比例适宜，牙槽骨内根长满足根桩要求；经完善根管治疗后，观察1周无不适；牙周状况均健康，无龈炎及牙周炎。选择2011—2014年江苏省镇江市口腔医院修复科符合诊断标准患者，向其介绍2种修复方式的差异，由患者自主选择修复方式。接受治疗方案并能够保证随访者入选，不能接受治疗方案和随访者予以排除。共纳入患者29例，患牙共49颗，其中男性15例，女性14例。参考患者意愿，随机分为分裂桩冠组和分裂桩核冠组。分裂桩冠组患者13例，男性7例，女性6例，年龄35~63岁，平均年龄（51.6±9.8）岁，共有患牙23颗；分裂核桩冠组患者16例，男性8例，女性8例，年龄32~67岁，平均年龄（51.9±7.2）岁，共有患牙26颗。经统计学分析，该2组患者性别、年龄和牙数等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

GC暂封王Caviton（日本GC公司），加聚型硅橡胶材料（沪鸽，中国），树脂粘接剂（3M ESPE，美国3M公司），ELISA试剂盒（美国Sigma公司）。3-in-1trays后牙托盘（中国）。

① 牙体预备：按照铸造金属全冠预备要求进行轴面及面预备，去净残冠上的充填物及龋坏组织，消除薄壁弱尖，颈部形成浅凹形、宽度为0.5 mm、位于龈下0.5 mm的边缘形态，并尽可能制备2 mm的牙本质肩领形态。利用髓室形成箱状固位形。② 根管预备：参照X线片显示的牙根形态选择主根管，一般为上颌腭根或下颌远中根^[3]。沿根管方向进行根管预备，长度为根长的2/3~3/4，直径不超过根直径1/3，形态与根管形态一致，保留4 mm的根尖封闭，根管内壁光滑无倒凹。其余根管进行适当预备，以预备根桩方向与冠就位道一致为原则。根管预备完成后，根据主根管方向，适当调整冠预备轴壁，避免阻挡主根桩就位。髓室内置入75%酒精棉球，暂封王暂封。③ 制取印模：选用3-in-1 trays后牙托盘，使用加聚型硅橡胶材料制取印模。将轻体硅橡胶注入髓室内，使用螺旋填充器导入根管内，充实无气泡。再将轻体硅橡胶注满预备体周边。护士同时将重体硅橡胶按比例调匀，置入一次性局部3-in-1 trays后牙托盘内。将托盘置入口内，嘱患者轻咬，待印模材凝固后取下，分次灌制上下颌局部超硬石膏模型。④ 技术室加工：对工作模型进行适当修整，涂布分离剂。首先制作主根管桩。使用合适尺寸加强针，表面涂布软化的熔模材料，插入主根管内，使其与根管壁密合，再在其上堆塑熔模材料形成髓室内及冠内部分。形状为锥柱状与根管内部分一致无倒凹，长度超出铸造冠面形成方便夹持部分。常规包埋铸造完成。将涂有分离剂的主根管桩插入工作模型内，常规制作嵌体冠桩冠熔模，雕塑铸造冠外形。拔出主根管桩后，调整面形态。再将主根管桩复位入完成后的嵌体冠桩冠熔模内，检查无误后，常规包埋铸造完成桩冠主体部分，见图 1。⑤ 口内试戴并完成：除去暂封物，戴入桩冠主体部分，就位后调整邻接关系及咬合。插入主根桩，检查是否完全就位。试戴合适后，常规喷砂消毒后，选择树脂粘接材料按试戴顺序粘接。粘接材料硬化后，磨除主根桩暴露于面外部分，再次调整咬合，局部抛光完成。

A: Post; B: Post crown 图 1 分裂桩冠模式图 Figure 1 Split post crown model

图选项

牙体预备、根管预备和制取印模方法同分裂桩冠组。技术室加工程序与分裂桩冠组类似，先制作分体式桩核。铸造完成后，在口内试戴并粘固。对之进行铸造金属全冠预备，常规制取印模、灌制模型。在技术室常规制作铸造金属全冠。预备体制作临时冠保护。冠铸造完成后，在口内试戴粘固完成修复。见图 2。

A: Post; B: Post core; C: Crown. 图 2 分裂核桩冠模式图 Figure 2 Split post-core crown model

图选项

分别于修复后12和24个月，电话随访并建议来诊复查，观察临床效果。所有治疗及随访均由同一名医师完成。所有铸件均采用相同纯钛铸造完成。判定成功标准：边缘密合无缝隙及继发龋，牙龈无炎症及探诊出血，固位良好无松动，咀嚼功能正常，无根折等二次损伤。任一项失败即判定为修复失败^[4]。

戴牙12个月后，每组各随机选取20个修复体，提取修复体周围龈沟液。2组所取龈沟液总量相同，采用ELISA试剂盒检测龈沟液中MMP-8含量。

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。修复成功率以百分率表示，组间比较采用χ²检验；龈沟液中MMP-8含量以x±s表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2种方法修复后，分别在12和24个月进行随访，其成功率见表 1~3。24个月时2组患者成功率与12个月比较均有所下降，其中分裂桩核冠组下降更为明显(χ²=6.04，P＜0.05)，而分裂桩冠组24个月相比12个月时成功率下降，但差异无统计学意义(χ²=2.02，P＞0.05)。经χ²检验，12个月时，分裂桩冠组患者修复成功率高于分裂核桩冠组，但组间比较差异无统计学意义(χ²=1.62，P＞0.05)。24个月时，分裂桩冠组患者修复成功率高于分裂核桩冠组(χ²=4.85，P＜0.05)。术后24个月随访，有3例患者失访，修复效果不明确。分裂桩冠组失败4例，均为根折；分裂核桩冠组失败11例，均为冠脱落，未见根折病例。

12个月后，分裂桩冠组修复体龈沟液中MMP-8含量与分裂核桩冠组比较差异无统计学意义[(67.5±12.0) pg/30 s vs (61.9±11.0) pg/30 s]，t=1.55，P＞0.05)。

对于经过完善根管治疗的磨牙残根的修复，常采用铸造桩核冠的修复方式^[5]。患牙的龈距离将影响最终冠预备体的龈高度，通过改变动态约束力及粘接面积的大小可影响冠的固位。一般认为，后牙冠预备体的高度应不低于4 mm，否则将导致固位力不足，修复体易脱落^[6]。

在临床上，由于对牙伸长等各种原因造成的低龈距离磨牙残根并不少见。常规铸造核桩冠修复常常会因为其预备体高度不足而难以获得足够固位力^[7]。龈下边缘的使用因不能侵犯生物学宽度，对预备体高度增加的作用也很有限。分裂桩冠技术的应用很好地解决了这一问题。通过髓室内的核、根管内的副桩以及分体式尽可能长的主桩，增加修复体与基牙的接触面积，增加静态摩擦力；且主根管就位道与桩冠主体就位道不一致会产生制锁效应，从而增大了固位力，有效避免了修复体脱落失败。

在本研究中，修复后24个月时，分裂桩冠组修复成功率明显高于分裂核桩冠组。分裂核桩冠组失败患牙均表现为冠脱落，说明对于低龈距离患牙，分裂桩冠修复效果明显优于分裂核桩冠组，其可增加冠固位的优点，具有特殊优越性。

在修复后24个月，分裂桩冠组共发生4例根折，导致了修复失败。而分裂核桩冠组未发生根折失败。分析其原因可能是因为分裂核桩冠修复中，桩核与冠并非刚性连接，其间的粘接剂可一定程度消解和缓冲应力，减少了残留牙体组织的应力集中^[8]。而分裂桩冠修复中，冠桩一体，咬合力传导极易造成残根的应力集中。事实上，对失败患牙进行X线检查发现：根折部位正处于残根根管口附近。提示在采用此种方式修复低龈距离磨牙残根时，应尽可能在牙体预备时最大可能地保留健康牙体组织，以增强残根抗力形^[9-10]。同时，应通过修复体减径、加深排溢沟和降低牙尖斜度等措施，有效降低修复体所承受的力，以避免根折造成的修复失败。研究^[11]显示：不同弹性模量粘接剂对根管口或根管壁的保护作用不尽相同。提示根据残留牙体组织的状况，可进行不同粘接剂配伍，以减少根折的发生^[12-14]。

MMP-8为中性白细胞胶原酶，其水平变化与牙周组织健康程度有密切关联，可用作早期牙周病变的诊断^[15]。本研究中，修复12个月后2组修复体龈沟液中MMP-8含量无明显差异，提示此2种修复方式对牙周健康影响相似。

综上所述，本文作者认为：采用分裂桩冠技术修复低龈距离且根分叉较大后牙牙体缺损是一种可靠的治疗手段，可以有效解决外冠固位不足、易于脱落的临床难题。该方法虽然在一定程度上增加了根管口折裂的风险，但是可以通过行之有效的减力措施减少并发症的发生。