皮肌炎并发恶性肿瘤的发生率为5.0%~52.0%^[1]，明显高于正常人群中恶性肿瘤的发病率，并发恶性肿瘤是皮肌炎患者的主要死因和并发症之一，早期意识到可能存在潜在恶性肿瘤并及时发现对皮肌炎患者的生存质量及预后具有重要意义。皮肌炎并发的恶性肿瘤中以胃肠道、肺、乳腺、前列腺、卵巢、子宫和鼻咽部多见^[2]，并发甲状腺癌比较少见，同时并发甲状腺癌和乳腺癌更为罕见，本文作者在国内外文献中仅检索到1篇文献^[3]报道。目前甲状腺癌并发乳腺癌的发病率也逐年升高，值得重视，但目前国内相关报道较少。本文作者报道1例皮肌炎患者同时并发甲状腺癌和乳腺癌，以增强临床医生对此类患者的认识，提高警惕，早期发现并治疗疾病。

患者，女性，47岁，因发现左侧乳房肿块半年，左侧乳腺疼痛1周，于2016年4月14日来本院诊治。2015年12月患者因全身肌肉酸痛，查体发现双侧眼睑水肿，于2016年2月12日于外院确诊为皮肌炎，口服地塞米片50 mg·d^-1，患者皮肌炎症状稍改善。查体：左侧乳腺外上象限可触及一肿物，大小为2.0 cm×1.0 cm，质硬，表面不光滑，边界不清楚，活动性欠佳。双侧腋下及锁骨上未触及肿大淋巴结。乳腺彩超(2016年4月8日)示：左侧乳腺外上象限乳头旁可见大小为18.1 mm×9.2 mm的低回声团块，部分边界欠清，形态欠规则，周边可见血流信号(图 1)；左侧腋下可见几个淋巴结，部分失去正常结构，其中一个大小为14.1 mm×6.6 mm。乳腺影像报告及数据分级(BI-RADS)为4B类。乳腺钼靶(2016年4月8日)示：双乳未见明显肿物影，左侧腋下可见3个肿大淋巴结，最大的1个约为2.0 cm×1.0 cm，BI-RADS为3类。术前胸部CT检测回报：甲状腺改变，建议进一步明确诊断。甲状腺彩超(图 2)：双叶可见数个结节回声，右叶较大的位于下部，大小约18.5 mm×9.0 mm，边界清，形状规则，无回声，CDFI血流信号不明显；左叶较大的位于下部，大小约20.0 mm×13.0 mm，边界欠清，形状规则，等回声，内部回声欠均，CDFI可见周边可见条带状血流信号；右叶上部见一低回声，大小约4.1 mm×5.1 mm，边界欠清，形状欠规则，内部回声不均，纵横比大于1，CDFI可见血流信号不明显。颈部扫查：双侧颌下及双侧颈部见多个小淋巴结回声，边界清，内部结构未见明显异常。超声提示：甲状腺双叶结节，右叶上部低回声，不除外甲状腺癌；双侧颌下及双侧颈部可见小淋巴结。乳腺穿刺病理结果：左乳浸润性癌；免疫组织化学：雌激素受体ER(强+80%)，孕激素受体PR(强+20%)，抗原Ki-67(+30%)，表皮生长因子Her-2(2+)，荧光标记的原位杂交检测FISH(扩增)。左侧腋下淋巴结穿刺组织：穿刺组织内可见癌浸润。该患者临床诊断：乳腺癌(T1N1M0)、甲状腺癌和皮肌炎。该患者治疗策略是进行术前乳腺癌新辅助化疗和靶向治疗；甲状腺癌密切随访，乳腺癌化疗结束后手术；皮肌炎仍沿用激素治疗。患者先行AC-TH方案新辅助化疗，化疗期间，监测患者乳腺癌灶、甲状腺癌灶、心肌酶(2016年6月20日，乳酸脱氢酶384U·L^-1，参考范围：135~226 U·L^-1，α-羟丁酸脱氢酶272 U·L^-1, 参考范围：78~182 U·L^-1)，在化疗的24周内，甲状腺癌灶未见变化，血乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶数值降低，但不明显。乳腺彩超下癌灶由化疗前的18.1 mm×9.2 mm逐渐变小为6.0 mm×5.6 mm，双侧腋下淋巴结转阴。乳腺钼靶仍可见淋巴结肿大。化疗后乳腺病灶评估疗效为部分缓解(PR)。完成8个疗程化疗2周后，患者先行甲状腺癌扩大根治术，术后病理回报：双侧甲状腺，右侧甲状腺微乳头状癌，3个灶，直径0.2~0.5 cm，无包膜浸润性生长，侵及甲状腺被膜，脉管及神经未见癌浸润，伴结节性甲状腺肿；左侧结节性甲状腺肿，伴囊性变。pTNM分期：T1a(AJCC 2010)。术后皮肌炎症状未见进一步改善，1周后行乳腺癌改良根治术。术后病理回报：左侧乳腺，浸润性导管癌Ⅱ级，瘤床体积约0.7 cm×0.5 cm×0.5 cm，腋窝淋巴结可见癌转移(1/8)；与化疗前穿刺病理对照：Miller and Payne分级为3级。淋巴结转移癌的化疗反应评价：Ⅱ级(特效)；免疫组织化学结果显示：ER(中-强+70%)、PR(+＜1%)、Her-2(2+)、Ki-67(+30%)。术后1周复查心肌酶，均降至正常水平，皮肌炎临床症状明显缓解。现患者术后半年随访，皮肌炎得到控制，未出现乳腺癌及甲状腺癌复发。

图 1 患者首次入院乳腺彩超 Figure 1 Color Doppler ultrasound of breast of patient admitted to hospital for first time

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图 2 患者入院甲状腺彩超 Figure 2 Color Doppler ultrasound of thyroid of hospitalized patient

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皮肌炎可增加患恶性肿瘤的风险^[4]。皮肌炎伴发恶性肿瘤的机制可能与遗传、免疫功能紊乱、病毒感染以及免疫交叉反应等密切相关^[5-6]。乳腺癌、甲状腺癌和皮肌炎三者之间是否存在一定关系尚未清楚。

Ikeda等^[7]报道1例皮肌炎并发甲状腺癌患者，治疗甲状腺癌后皮肌炎状况未见改善；Nagashima等^[8]报道的2例患者未行甲状腺癌切除术，分别经11和12个月的皮肌炎治疗后，皮肌炎得到控制，但甲状腺癌肿块大小未见变化，因此推论患者可能已患甲状腺癌多年，因皮肌炎就诊被发现，甲状腺癌发病隐匿，预后好，不易被检出，而皮肌炎的诊治增加了甲状腺癌检出的概率。Hill等^[2]分析了大样本的皮肌炎并发恶性肿瘤的患者数据指出：医生在皮肌炎的诊断中加强了对恶性肿瘤的监测，可能导致一些监测偏差，这种偏差导致研究者认为一小部分恶性肿瘤可能与皮肌炎有关。本例患者因治疗乳腺癌而检出甲状腺癌，并且乳腺癌化疗期间，皮肌炎症状好转，但甲状腺癌肿块大小未见改变，支持两者无关联观点。

皮肌炎易并发乳腺癌，大量回顾性研究^{[2, 9]}支持本研究观点。本例患者乳腺癌手术治疗后，皮肌炎症状明显改善。因此对于皮肌炎患者，除了例行检查和实验室筛查外，调查应针对最常见的癌症部位排除常见的相关恶性肿瘤。

乳腺癌与甲状腺癌两者之间具有密切联系^[10]，本文作者在临床中发现：很多患者先后或同时患乳腺癌和甲状腺癌，乳腺癌患者存在甲状腺功能异常。乳腺癌与甲状腺癌发病都以女性为主，且两者同时受到下丘脑-垂体-腺体轴调节。2015年美国内分泌外科医生协会的36届年会上，有学者指出甲状腺癌幸存者罹患乳腺癌风险高于正常发病水平。Park等^[11]回顾性研究发现：罹患乳腺癌或甲状腺癌一种癌后，另一种癌的发生率将明显增加。在乳腺癌并发甲状腺癌患者肿瘤的特征研究^[11]中发现：乳腺癌并发甲状腺癌组的患者，甲状腺癌灶较仅患甲状腺癌的癌灶中位直径小，侵及颈部淋巴结及甲状腺外的患者比例较仅患甲状腺癌患者低，因此肿瘤分期早于患甲状腺癌患者。有学者^[12-13]发现：甲状腺癌和乳腺癌存在一定生理学和病理学联系：雌激素可能影响甲状腺的病理和生理的变化，17β-雌二醇可促进甲状腺良恶性肿瘤细胞的有丝分裂。碘钠同向转运体在甲状腺和乳腺组织中均有表达^[14]，促甲状腺素受体也在乳腺组织中表达^[15-17]。

本患者3种疾病同时存在，是一种偶然现象还是存在相关内在联系，仅1例患者的临床资料和有限的文献，尚不能准确解答。根据文中提及的参考文献及患者信息：对于皮肌炎患者，除了例行检查和实验室筛查外，调查应针对最常见的癌症部位以排除常见的相关恶性肿瘤；尽管目前对于3种疾病间的关系仍存在争议，但本文作者收集该患者的临床资料及检索的文献支持乳腺癌与甲状腺癌有关联，皮肌炎与甲状腺癌无关联，与乳腺癌有关联。在临床工作中临床医生需要更加关注其临床特征，进一步了解疾病间的关系，对于疾病认识以及开拓疾病新的治疗方式极其重要。