目前胸壁肿瘤的治疗仍以手术切除为首选方法。尤其是恶性肿瘤常需扩大切除，术后遗留胸壁大面积的皮肤及软组织缺损修复困难。皮瓣移植是修复皮肤及软组织缺损的理想方法。在皮瓣的选择上多采用局部推进皮瓣或岛状带蒂皮瓣^[1]，但该类皮瓣转移受局部皮肤状态(如放疗后供区皮肤纤维化)、皮瓣蒂部的长度及张力等因素的影响。随着显微技术的发展，游离皮瓣的出现克服了上述因素的制约，逐渐被应于胸壁缺损的治疗^[2-4]。游离股前外侧穿支(anterolateral thigh perforator，ALTP)皮瓣，因其供区破坏小，取材随意等特点，已被广泛应用于临床。但目前应用该皮瓣修复胸壁皮肤软组织缺损报道较少。吉林大学中日联谊医院胸外科收治1例术后多次复发的胸壁恶性纤维组织细胞瘤患者，先后2次行肿瘤扩大切除，术后遗留巨大胸壁皮肤及软组织缺损，分别采用游离腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣及ALTP皮瓣进行修复，现报道如下。

患者，男性，69岁。2010年7月发现左胸壁外上象限肿物，行手术切除，术后病理提示：恶性纤维组织细胞瘤。术后多次复发均予以手术局部切除。2014年6月再次复发来中日联谊医院胸外科就诊，给予手术治疗，切除范围包括肿瘤组织、周围皮肤、软组织及部分胸大肌、胸小肌。切除后遗留胸壁约10cm×10cm皮肤及软组织缺损。于下腹部切取DIEP皮瓣，面积约为12cm×12cm。再于第四肋软骨深面找到胸廓内动脉及伴行静脉，作为受区吻合血管。术后皮瓣成活良好。病理结果示：恶性纤维组织细胞瘤，瘤组织侵及皮下及边缘横纹肌组织。免疫组织化学检测：Vim(+)，SMA弱(+)，Ki67(20%+)。术后20d转入放疗科给予肿瘤局部放疗(DT5000cGy/25f)。放疗后患者左侧胸壁皮肤色素沉着、变硬、弹性差。

2016年4月患者肿瘤复发，入院查体：移植的DIEP皮瓣质地柔软，血运良好。原手术瘢痕周围见肿瘤大小约12cm×10cm×4cm，表面皮肤变薄(图 1A，见封三)。再次给予手术扩大切除，切除后前胸壁遗留18cm×14cm创面(图 1B，见封三)，采用丝线将创面与周围组织拉拢缝合以缩小缺损面积，拉拢缝合后缺损面积为12cm×8cm。于左侧大腿设计ALTP皮瓣，面积为15cm×9cm(图 1C，见封三)。受区血管选择胸外侧动脉及伴行静脉进行吻合。

a: DIEP flap；b:Tumor recurrence；c:ALPT flap. A: Tumor recurrence; B: Remaining chest wall defects after tumor resection; C:ALTP flap cut off in left thigh;D: Survived flaps. 图 1 游离DIEP皮瓣和ALTP皮瓣修复胸壁恶性肿瘤患者胸壁皮肤软组织缺损 Figure 1 Skin and soft tissue defects in chest wall of patients with malignant tumor repaired with free DIEP and ALTP flaps.

图选项

术后供区直接拉拢缝合，无植皮。2处皮瓣均全部成活(图 1D，见封三)，外观良好。与DIEP皮瓣比较。ALTP皮瓣外观平整，质地和皮色与胸壁受区周围皮肤更加接近。

对于胸壁恶性肿瘤，目前认为早期、广泛彻底切除是治疗成功的关键。切缘阳性是导致局部复发、影响生存期的重要因素^[5]。研究^[6-7]表明：恶性肿瘤切除范围在肿瘤边缘2 cm以内，5年生存率为29%，而切除范围超过肿瘤边缘4cm以上，则5年生存率可达50 %以上。大范围的手术切除势必造成胸壁皮肤及软组织缺损，皮瓣移植是修复皮肤软组织缺损的理想方案。

在修复胸壁缺损的皮瓣选择上，目前临床上常用的皮瓣有：背阔肌皮瓣、胸大肌瓣、腹直肌皮瓣和大网膜瓣等。有学者^[1]总结了皮瓣选择的原则：① 胸骨区，上1 /3依次为胸大肌和背阔肌，中1 /3依次为胸大肌、腹直肌、大网膜和背阔肌，下1 /3为腹直肌和大网膜。② 胸骨旁区，上1 /2依次为背阔肌、腹直肌，下1 /2依次为腹直肌、背阔肌和大网膜。③ 外侧胸壁，上1 /2依次为背阔肌和腹直肌，下1 /2为腹直肌和大网膜。④ 后胸壁，选择有限，上段脊柱周围区域采用斜方肌, 其余下方大部分背部区域则采用背阔肌。上述多为岛状带蒂皮瓣，该类皮瓣移植时需行皮下隧道或开放隧道造成副损伤，且皮瓣转移受制于皮瓣蒂部的长度及张力，此外局部放疗的患者皮肤形成纤维化致皮瓣质地较差。因此胸壁局部区域可选择的皮瓣有限。随着显微技术的发展，游离皮瓣因其供区破坏小、取材随意等特点，逐渐被人们应用于胸壁缺损的治疗^[2-4]。

本例患者第一次手术时本文作者设计了以腹壁下动脉为轴心血管的游离穿支皮瓣即DIEP皮瓣，该皮瓣因其可携带的复合组织量大，目前主要应于乳房再造^[8-10]。DIEP皮瓣优点为：皮瓣切取面积大，可达(12~14) cm×(30~40) cm ^[11]；切取轴线即切口方向随意，可为横形也可斜形，其中横形切口与腹部皮肤纹理方向一致，且位置隐蔽，符合整形外科设计理念；供区可直接拉拢缝合无需植皮；血管穿支恒定，管径较粗^[12]。

患者第一次术后行局部放射治疗，放疗后左外侧胸壁皮肤及软组织色素沉着，弹性差，考虑发生纤维化。但移植的DIEP皮瓣质地和血运均良好，无纤维化发生。由此可见游离DIEP皮瓣对放疗的耐受力较好。

患者放疗后左外侧胸壁皮肤纤维化，且第一次手术时切取了腹壁下动脉皮瓣。因此不考虑行背阔肌皮瓣和腹直肌皮瓣。第二次手术时设计了以旋股外动脉降支为轴心血管的游离穿支皮瓣即ALTP皮瓣，该皮瓣因其适应证广泛，被誉为“万能皮瓣”，已广泛应用于四肢^[13-14]、头面颈部创伤的修复^[15-16]和舌再造^[17-18]等手术。目前应用ALTP皮瓣修复胸壁皮肤软组织缺损报道较少。ALTP皮瓣的优点为：皮瓣相对较薄，外形无臃肿；切取无需牺牲主要血管；皮瓣血运丰富，可切取面积大；手术为仰卧位，前胸壁手术时可受区、供区同时进行。本例为男性患者，胸壁修复无需考虑乳房再造，因此不需携带过多的复合组织。与游离DIEP皮瓣比较，游离ALTP皮瓣携带复合组织少，其相对较薄，修复后外观平整，质地及皮色与受区周围皮肤接近。

综上所述，游离DIEP皮瓣和游离ALTP皮瓣是修复男性胸壁肿瘤切除术后皮肤及软组织缺损的理想选择之一。