婴儿血管瘤是婴儿期最常见的良性血管肿瘤, 在1岁以内的婴幼儿中发病率可高达5%~10%，尤其多见于早产儿^[1]。研究^[2]表明：血管瘤可发生于全身各个部位，25%可发生于躯干，15%发生于四肢，但60%发生于面颈部，可严重影响面容及引起功能障碍。普奈洛尔作为新一代治疗婴儿血管瘤的可靠药物，通过降低血管内皮细胞生长因子的表达水平，促发血管瘤瘤体内血管内皮细胞凋亡，引发血管收缩，促进血管瘤的消退，显示出良好的疗效，避免了其他治疗可能导致的严重不良反应，是国内外推荐的婴儿血管瘤的一线治疗药物^[3-4]。目前，国内外对于普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的剂量和给药方法尚无统一标准^[5]。Siegfried等^[6]提出了国际上目前较为认可的“阶梯治疗方案”。现回顾性分析2015年1月—2016年12月本院皮肤科门诊接受“阶梯治疗方案”口服普萘洛尔治疗的共98例血管瘤患儿临床资料，评价其疗效，并探讨其安全性。

2015年1月—2016年12月本院皮肤科门诊接受“阶梯治疗方案”口服普奈洛尔治疗的混合型或深层血管瘤患儿98例，均符合血管瘤诊断标准^[7]。其中男性24例，女性74例；年龄1~20个月。纳入标准：① 出生时或出生后数天出现皮肤红斑或皮下肿物，此后有迅速生长病史，根据病史和临床表现，结合彩超，明确诊断为混合型或深层血管瘤，排除血管畸形；② 年龄大于1月龄；③ 未经过任何方法治疗。98例患儿中深层血管瘤12例，混合型血管瘤86例；头颈颌面部48例，躯干40例，四肢10例。排除标准：治疗前均排除气管支气管炎、肺炎、支气管哮喘、窦性心动过缓、房室传导阻滞和急性心力衰竭等普奈洛尔治疗禁忌证。本治疗方案经由本院伦理委员会审批，治疗前家长均签署知情同意书。

盐酸普奈洛尔片(propranolol hydrochloride)，山西省大同市云岗制药有限公司生产，批准文号：国药准字H 12020151，规格：10 mg/片。

治疗前对患儿进行血常规、血生化(肝功能、肾功能和心肌酶)、血糖、甲状腺功能、心电图和心脏彩超检查；测量患儿体质量，观察生命体征(体温、心率、呼吸频率和血压)；对血管瘤皮损尺寸进行测量及局部超声检查；除外普萘洛尔用药禁忌证后给予“阶梯治疗方案”口服普奈洛尔治疗。具体方案：首次服药剂量为0.5mg·kg^-1·d^-1，1周后增加剂量至1.0 mg·kg^-1·d^-1，分3次口服，服药前及服药后1h和2h进行心率监测，动态观察瘤体大小、质地、颜色等变化及有无相关不良反应；服药1个月后复诊，进行体表彩超检查，根据瘤体消退的程度及不良反应的情况调整剂量；若患儿无严重不良反应，下个月倍增药物剂量为2.0 mg·kg^-1·d^-1，以此类推，逐渐增加至4 mg·kg^-1·d^-1后，直到瘤体消失持续2周后逐渐减量至停药，每周减量1mg·kg^-1·d^-1，共3周。

通过彩超动态测量血管瘤大小，采用Achauer等^[8]疗效评定法进行疗效判定。Ⅰ级：差，瘤体缩小 < 25%；Ⅱ级：中，瘤体缩小26%~50%；Ⅲ级：好，瘤体缩小51%~75%；Ⅳ级：优，瘤体缩小>75%。有效率=(Ⅱ级+Ⅲ级+Ⅳ级)例数/总例数×100%。

开始治疗后，每个月门诊复查，动态观察血管瘤体积变化并做记录，每个月定期复查患儿心电图、血常规、血生化(肝、肾功能和血糖)和甲状腺功能(FT3、FT4和sTSH)；监测药物的不良反应，并随时对症处理。随访时间最短3个月，最长13个月，平均随访时间(6.28±2.15) 个月，98例患儿无一例失访。

采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。不同类型和不同部位血管瘤治疗的总有效率以百分率表示，组间比较采用Fisher精确检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

98例患儿服药1个月后，瘤体均出现不同程度颜色变浅或质地变软，普奈洛尔剂量增至4 mg·kg^-1·d^-1后瘤体性质变化最快。服药3个月者10例，4个月者2例，6个月者74例，7个月者4例，9个月者2例，11个月者2例，12个月者2例，13个月者2例。疗效评价：本组患儿总有效率为91.84% (90/98)，其中Ⅳ级(优)84例(84/98，85.71%)，Ⅲ级(好)2例(2/98，2.04%)，Ⅱ级(中)4例(4/98，4.08%)，Ⅰ级(差)8例(8/98，8.16%)。74例血管瘤患儿采用“阶梯治疗方案”口服普奈洛尔痊愈时间为6个月，本组患儿痊愈率为76%(74/98)。

治疗1~13个月后，不同部位血管瘤有效率比较差异无统计学意义(χ²＝4.887，P>0.05)。见表 1。

治疗1~13个月后，混合型和深层血管瘤患儿有效率比较差异有统计学意义(χ²＝8.085，P < 0.05)，混合型血管瘤的疗效优于深层血管瘤。见表 2。

本组患儿治疗过程中，心率下降5例(5.10%，5/98, 较基础值下降12~25·min^－1)，嗜睡3例(3.06%，3/98)，腹泻7例(7.14%，7/98)，食欲不振1例(1.02%，1/98)，抽搐2例(2.04%，2/98)，给予对症处理后均恢复正常。在随访过程中，98例患儿肝功能、肾功能、甲状腺功能、血尿常规、血糖和血压均正常。停药后2个月复发4例，继续服药仍然有效。

婴儿血管瘤是常见的婴幼儿良性肿瘤。对于增生期的血管瘤应早期治疗，防止严重并发症的发生。近年来，研究^{[3, 9-11]}表明：普奈洛尔治疗婴儿血管瘤可取得较好的疗效，尤其对深层血管瘤效果较好，并建议将其作为一线治疗药物。为进一步确保患儿安全，Siegfried等^[6]提出“阶梯”用药方案，治疗前检查患儿心电图、血糖和生命体征，住院治疗，每天服药3次，初始剂量为0.16 mg·kg^-1·d^-1；如果一切正常，每3 d增加1倍剂量，最大剂量为2 mg·kg^-1·d^-1。本组病例均采用“阶梯加量”用药方案，但由于患儿为门诊治疗，不能严格监测生命体征，治疗加量的间隔相对延长，从而避免过快加量导致不良反应的发生。近来有Meta分析^{[5, 12-14]}表明:普萘洛尔治疗婴儿血管瘤的优选剂量至少为2mg·kg^-1·d^-1，高剂量普萘洛尔疗效优于低剂量^[5]，且应用高剂量普萘洛尔(4~5 mg·kg^-1·d^-1)未发现明显不良反应。本研究将最大剂量增加为4 mg·kg^-1·d^-1，具体方案为：首次服药剂量为0.5 mg·kg^-1·d^-1，第7天增加剂量至1.0 mg·kg^-1·d^-1，效果不明显者下个月倍增药物剂量至2 mg·kg^-1·d^-1，分3次口服，以此类推，逐渐增加至4 mg·kg^-1·d^-1后直到瘤体消失后停药。本研究回顾性分析门诊接受“阶梯递增法”口服普奈洛尔治疗的98例混合型和深层血管瘤患儿临床资料，评价其疗效，并探讨其安全性，结果显示：本组患儿总有效率为91.84%(90/98)。98例患儿服药1个月后，瘤体均出现不同程度颜色变浅或质地变软，剂量增至4 mg·kg^-1·d^-1后瘤体性质变化最快，提示大剂量的药物获得更好的疗效^{[5, 9]}。本组结果显示：混合型血管瘤患儿的疗效优于深层血管瘤，不同部位血管瘤疗效比较差异无统计学意义。本组血管瘤患者采用“阶梯治疗方案”口服给药，在6个月时痊愈率较高，与Léauté-Labrèze等^[9]研究结果接近(该方案的6个月痊愈率为55%)，可能与本方案采用高剂量普奈洛尔和入组患儿的病情程度有关。本组病例并未出现严重不良反应。应用普奈洛尔后可能发生的不良反应包括心动过缓、心力衰竭、低血压、低血糖、支气管痉挛、睡眠障碍、疲乏及胃肠不适等，但这些不良反应极少发生。研究^[15]表明：不良反应在普奈洛尔剂量大于2 mg·kg^-1·d^-1时出现。本组98例患儿中，治疗前后血糖、肝功能、肾功能和甲状腺功能均无明显变化；在服用普奈洛尔过程中有5例患儿出现心率下降，但均在正常范围内，且患儿无明显不适表现；偶有患儿出现嗜睡、腹泻和食欲不振等现象，可自行缓解，未发现严重低血糖(可能与指导患者家长在进食中或进食后马上用药有关)^[9]和哮喘^[16]等明显不良反应；有2例患儿出现抽搐，给予对症处理后均恢复正常。另外，在随访过程中，本组患儿停药后2个月复发4例，继续服药仍然有效。本研究结果表明：“阶梯治疗方案”口服普奈洛尔治疗婴幼儿混合型和深层血管瘤疗程短、疗效显著，而且未见严重不良反应发生。建议临床治疗婴幼儿混合型和深层血管瘤时，应采用“阶梯治疗方案”口服普奈洛尔，可提高治疗效果，减少不良反应。