困难气道占所有手术患者的1%~3%，气道问题是引起麻醉相关死亡和致残的最重要原因^[1]。美国麻醉医师协会^[2-3]认为：纤维支气管镜(纤支镜)插管是对困难气道患者进行气管插管的金标准，然而由于价格昂贵，目前尚不能广泛应用。插管软镜是一种便携式电子软镜，其结构和操作与纤支镜相似，但价格低廉，目前作为纤支镜的替代品用于气管内插管^[4]。与纤支镜比较，插管软镜存在镜体软和目镜小的缺点，因此操作时需要一定的技巧。对于初学者来说，如何更快掌握插管软镜的使用方法、提高困难气道患者经鼻插管的效率，仅有少量文献^[5-6]报道。文献^[7-8]报道：体位对纤支镜插管效率有一定的影响，相对于仰卧位，侧卧位和半坐位下插管时间明显缩短，患者血流动力学更稳定，但关于体位对插管软镜应用效果的影响尚未见文献报道。本研究拟通过改变气管插管时的体位，即通过肩下垫枕头的方法对插管软镜插管的效果进行评价，现总结报道如下。

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选取2015年1月—2016年8月择期行口腔颌面外科全麻手术的困难气道患者168例，其中男性92例，女性76例，年龄19~68岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体质量指数(BMI)20~25 kg·m^-2。临床诊断：颌面部骨折致张口困难34例，颞下颌关节强直37例，下颌骨发育不足48例，上颌骨发育过度22例，口腔癌皮瓣转移术后复发27例。采用随机数字表法将168例患者分为一般仰卧位组(对照组)和肩下垫枕仰卧位组(实验组)，每组84例。2组患者性别、年龄、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

符合下列条件之一被预测为困难气道：① 张口度 < 3 cm；② Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级；③ 甲颏间距 < 6 cm；④ 颈椎损伤；⑤ 肥胖(BMI≥30 kg·m^-2)。排除颅底骨折、鼻骨骨折和鼻内肿物等经鼻插管禁忌证患者，排除高血压患者。

所有患者术前禁食禁饮，进入手术室后行心电图(ECG)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO₂)监测，局麻下行桡动脉穿刺置管连续监测平均动脉压(MBP)。呋麻滴鼻液滴鼻，利多卡因胶浆润滑气管导管和插管软镜镜体后将气管导管套于插管软镜上。开放静脉通路后给予盐酸戊乙奎醚0.01 mg·kg^-1，诱导前给氧去氮3 min，给予咪达唑仑0.05 mg·kg^-1、舒芬太尼0.3 μg·kg^-1, 异丙酚1 mg·kg^-1诱导，测试患者气道通畅程度，通畅者给予肌松药顺式阿曲库铵0.3 mg·kg^-1，不通畅者不给予肌松药。

实验组患者取肩下垫枕仰卧位，枕头高度6 cm，从X光片判断的较通畅的一侧鼻孔插入插管软镜，到达会厌处后通过上下左右调整镜头的方向寻找声门。找到声门后，插管软镜轻柔地进入气管内，一手保持镜子不动，另一手将气管导管缓慢推入声门，退出插管软镜。调整气管导管的位置和充气气囊，固定导管。若SpO₂低于90%则停止操作，经气管导管进行吸氧或辅助呼吸。插管超过180 s视为插管失败，失败3次以上者给予他人托下颌辅助插管或用其他方式比如逆行插管或者气管切开。插管由麻醉规范化培训第一年的初学者进行操作，理论上熟知插管内镜的使用方法和咽喉部的解剖结构。对照组患者取一般仰卧位，操作步骤同实验组。

插管过程中严密监测患者SpO₂、MAP、HR和ECG。记录诱导前(基础值，T1)、插管前(T2)、插管中(T3)、插管后1 min(T4) 和插管后5 min(T5) 时患者MAP和HR，T3为每隔0.5 min记录的MAP和HR的平均值。记录首次插管成功率、总成功率、插管时间(从进入鼻孔开始至退出镜子后)、直接看到声门的比率及明显咽痛、声音嘶哑和鼻出血等插管并发症的发生率。

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。患者性别、年龄、BMI和插管时间均以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，不同时间点MAP和HR比较采用重复测量方差分析。插管成功率和并发症发生率的组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

实验组患者首次插管成功率为94.0 %，明显高于对照组患者(71.4 %，P < 0.01)；实验组患者插管总成功率为98.8 %，对照组患者为97.6 %，2组患者比较差异无统计学意义(P > 0.05)；与对照组比较，实验组患者插管时间明显缩短(P < 0.01)，气管软镜通过鼻后孔后不需要调整插管软镜的按钮即能直接看到声门的比率明显增加(P < 0.01)。见表 1。

组内比较，与T1比较，在T2和T3时2组患者MAP和HR明显下降(P < 0.01)，T4和T5时比较差异无统计学意义(P > 0.05)；组间比较，2组患者各时间点MAP和HR差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。

术后2组患者明显咽痛、声音嘶哑和鼻出血等并发症的发生率比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。

困难气道在口腔颌面外科手术患者中达15%以上，如何处理气道问题对麻醉医师是一个挑战^[9-10]。由于纤支镜比较昂贵，目前普及应用还受到一定的限制。电子软镜与纤支镜结构类似，由于价格低，常在一些单位尤其是基层单位作为纤支镜的替代品应用，但其缺点是镜体软、视野小。Alvis等^[11]曾报道：对于一个操作熟练的麻醉医生来讲，镜体较硬的纤维喉镜的插管时间明显短于软的纤维支气管镜，并且需要气道辅助措施的比例明显降低。因此，如何提高插管软镜的使用效率需要一定的操作技巧。本文作者发现：在肩下垫枕的仰卧位下进行插管，大大地提高了插管的首次成功率，缩短了插管时间，与Chang等^[7]的报道相似。Chang等^[7]认为：在纤维支气管镜插管的时候采用双手托下颌法在25°半坐位比在仰卧位下气道的通畅度更好，看到声门时间和插管时间明显缩短。

分析原因发现：由于在一般仰卧位时，患者口轴、咽轴和喉轴呈一定的角度，而肩下垫枕时患者头部自然后仰，成抬头举颏的体位，此时三条轴线几乎完全重叠^[12]，因此对于肩下垫枕患者在插管软镜通过鼻后孔时有更大的概率直接看到声门，这也是人工呼吸时采取抬头举颏体位的原因之一。另外，全麻时口咽部的肌肉松弛和舌根后坠易引起通道阻塞，插管软镜本身柔软，易于弯曲，难以通过舌根部位。肩下垫枕后头部自然后仰，咽喉部肌肉移位，打开了患者的气道，使插管软镜更容易通过舌根，同时解剖结构的改变使得会厌周围的空间增大，这对于目镜视野小的插管软镜来说更容易窥见声门。因此，肩下垫枕体位大大提高了插管成功率，缩短了插管时间，降低了低氧血症的发生率，对于困难气道尤其是急症气道的患者会更加有利。

本研究结果显示：不论在何种插管体位下，插管过程中的血流动力学与插管前比较均无明显改变，表明插管时插管软镜对会厌和咽旁组织的刺激较小，这对高血压和心脏病的患者可能更加适合。另外，体位的改变对咽痛、声音嘶哑和鼻出血等并发症的发生率亦无明显影响。

本文作者认为：使用插管软镜进行经鼻插管需要注意以下几个问题：① 对诱导前后气道不通畅患者需要保留自主呼吸；② 术前适量应用M胆碱受体阻滞剂，同时插管前使用吸引器或者嘱患者咳出或咽下喉部的分泌物以减少对镜头的影响；③ 选择合适型号的气管导管，成年男性ID7.0，女性ID6.5；④ 插管前确保镜头清晰，避免润滑液模糊插管软镜的镜头；⑤ 左右向调整插管软镜时需要镜体和镜柄一起调整，避免损伤镜体。

目前关于如何更快地掌握插管软镜使用技巧方面的文章并不多，尤其面向初学者。本研究通过简单的体位改变，即在患者的后背下垫一个枕头的方法，大大提高了困难气道患者插管软镜经鼻插管的成功率，缩短了插管时间，值得初学者借鉴。