吉林大学学报(医学版)  2016, Vol. 42 Issue (06): 1215-1219

扩展功能

文章信息

马丽波, 李剑锋, 闫金玉, 张淑莲, 赵君, 夏润福, 张旭, 李冬生
MA Libo, LI Jianfeng, YAN Jinyu, ZHANG Shulian, ZHAO Jun, XIA Runfu, ZHANG Xu, LI Dongsheng
体外聚焦状冲击波治疗下肢不同部位骨髓水肿综合征患者的疗效
Curative effect of extracorporeal focused shock wave therapy in treatment of patients with bone marrow edema syndrome of lower limbs
吉林大学学报(医学版), 2016, 42(06): 1215-1219
Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2016, 42(06): 1215-1219
10.13481/j.1671-587x.20160633

文章历史

收稿日期: 2016-07-04
引用本文 0
马丽波, 李剑锋, 闫金玉, 张淑莲, 赵君, 夏润福, 张旭, 李冬生. 体外聚焦状冲击波治疗下肢不同部位骨髓水肿综合征患者的疗效[J]. 吉林大学学报(医学版), 2016, 42(06): 1215-1219.
MA Libo, LI Jianfeng, YAN Jinyu, ZHANG Shulian, ZHAO Jun, XIA Runfu, ZHANG Xu, LI Dongsheng. Curative effect of extracorporeal focused shock wave therapy in treatment of patients with bone marrow edema syndrome of lower limbs[J]. Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2016, 42(06): 1215-1219.
体外聚焦状冲击波治疗下肢不同部位骨髓水肿综合征患者的疗效
马丽波, 李剑锋, 闫金玉, 张淑莲, 赵君, 夏润福, 张旭, 李冬生     
内蒙古医科大学第二附属医院骨科, 内蒙古 呼和浩特 010030
收稿日期: 2016-07-04
基金项目: 内蒙古自治区科技厅自然科学基金资助课题（2015MS0898）
作者简介: 马丽波(1966-), 女, 内蒙古自治区呼和特市人, 副主任护师, 主要从事骨科疾病临床康复护理方面的研究。
通信作者: 李剑锋, 副主任医师(Tel:0471-6351194, E-mail:jianfeng0471@163.com)
[摘要]: 目的: 观察体外聚焦状冲击波治疗下肢不同部位骨髓水肿综合征（BMES）患者的临床疗效，为临床治疗BMES提供一种新的有效方法。 方法: 选择确诊为下肢不同部位BMES患者39例，采用HK-ESWO-AJⅡ型冲击波治疗仪进行治疗。以骨髓水肿体表投影区及其相邻骨质为冲击点，工作电压为7~10 kV，频率为60 min-1，冲击强度为0.18~0.25 mJ·mm-2，每个治疗点共冲击1 000次，每5 d治疗1次，共治疗4次。治疗期间患者以卧床休息为主，尽量减少负重活动时间。治疗前后分别采用视觉模拟评分法（VAS）评定患者的疼痛情况，关节功能评分评定患者下肢关节功能，采用功能独立性评定（FIM）指数评定患者的独立生活能力，并进行出院后12~24个月的随访。 结果: 与治疗前比较，治疗后患者VAS评分降低（P < 0.05）、关节功能评分及FIM指数明显升高（P < 0.05）。经过12~24个月的随访，2例患者有复发现象，其中1例发生在股骨头颈部位，另1例发生在股骨远端，经再次冲击波治疗4次后患者BMES症状恢复良好，无患者出现股骨头及其他部位骨坏死现象。 结论: 体外聚焦状冲击波治疗可以明显改善患者疼痛症状及骨髓水肿征象；下肢BMES有复发倾向，但是无明显骨坏死或其他疾病转归趋势。
关键词： 聚焦状冲击波     下肢骨髓水肿综合征     视觉模拟评分     关节功能     独立功能     骨坏死    
Curative effect of extracorporeal focused shock wave therapy in treatment of patients with bone marrow edema syndrome of lower limbs
MA Libo, LI Jianfeng, YAN Jinyu, ZHANG Shulian, ZHAO Jun, XIA Runfu, ZHANG Xu, LI Dongsheng     
Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital, Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, China
[Abstract]: Objective: To observe the curative effect of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of the patients with bone marrow edema syndrome (BMES) at different positions of lower limbs, and to provide a new and effective method for treatment of BMES. Methods: A total of 39 patients with BMES at different positions of lower limbs were selected. All the patients were treated with extracorporeal focused shock wave by HK-ESWO-AJⅡ apparatus at surface projection of BMES. The voltage was 7-10 kV. The frequency was 60 min-1. The intensity was 0.18-0.25 mJ·mm-2. Every treatment point was treated with 1 000 times, once per 5 d for 4 courses. All the patients were told to reduce weight-bearing during the therapy. The visual analogue score (VAS) was used to detect the pain status of the patients; the joint function score was used to detect the joint funtion of lower limbs of the patients; the function independent measure (FIM) index was used to evaluate the ability to live independently of the patients. Results: Compared with before treatment, the VAS score of patients was decreased (P < 0.05) and the joint function score and FIM index were increased after treatment (P < 0.05). A total of 2 patients were found BMES recurrence during 12-24 months follow-up; one patients occurred at femur head and neck and another patient occurred at distal femur. Both of them were recovery after 4 times of shock wave therapy.There was no patient suffered from osteonecrosis. Conclusion: Extracorporeal focused shock wave therapy could improve the pain symptom and bone marrow edema signs of the BMES patients. Although BMES of lower limbs has recurrence tendency, there is no obvious trend of osteonecrosis and other diseases.
Key words: extracorporeal focused shock wave     bone marrow edema syndrome     visual analogue score     joint function     function independent measure     osteonecrosis    

下肢骨髓水肿综合征(bone marrow edema syndrome, BMES)主要表现为受累骨关节部位不同程度的疼痛、关节各方向活动受限等症状，并有磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)局部骨髓水肿征象，但无局灶性骨质坏死等影像学表现。BMES是一种致病原因尚不明确的自限性疾病，主要发生在髋、膝和踝等下肢主要负重关节[1]。目前临床上关于BMES的认识尚存在争议，对其诊治方法尚不十分明确。有学者[2]认为BMES是骨缺血性坏死的极早期可逆阶段；也有学者[3]认为BMES是一种独立的疾病。采用体外冲击波空化效应和压力波效应可修复组织细胞并降低神经的敏感性，从而缓解疼痛[4]。因此，本文作者尝试采用聚焦状冲击波治疗下肢不同部位BMES，并观察其临床疗效，为临床治疗BMES提供一种新的有效方法。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2009年3月-2014年9月在本院就诊的髋、膝和踝关节邻近部位骨关节BMES患者共39例，年龄27.6~51.3岁，平均年龄为(42.6±10.6)岁；男性28例，女性11例；髋关节BMES21例，膝关节BMES12例，踝关节BMES6例；病程1.2~8.6个月，平均病程为(2.13±0.85)个月。

诊断标准和排除标准[3]：①患者由于劳损或其他原因导致下肢骨关节部位不同程度疼痛和关节功能障碍；② MRI表现为T1WI呈低信号影，T2WI、STIR像和脂肪抑制像呈信号均匀升高，不规则，但无局灶性骨质坏死等影像学表现(图 1~3)；③X线片：可有一过性骨质疏松表现，但不是必要条件；④排除肿瘤、结核、骨折和脱位等可引起MRI骨髓水肿表现的其他疾病。

A-C:T1 image of coronal scan; D-F:T2 image of coronal scan; G-I:TSE image of coronal scan; J-L:T1 image of horizontal scan. 图 1 1例左股骨头颈部位BMES患者的MRI表现 Figure 1 MRI manifestations of one patientwith BMES of left hip joint
图选项
A-C:T1 image of sagittal scan; D-F:T2 image of sagittal scan; G-I:T2 image of coronal scan. 图 2 1例右股骨下段BMES患者的MRI表现 Figure 2 MRI manifestations of one patient with BMES of right distal femur
图选项
A-C:T1 image of coronal scan; D-F:T2 image of sagittal scan; G-I:T1 image of coronal scan. 图 3 1例右踝关节BMES患者的MRI表现 Figure 3 MRImanifestations of one patientwith BMES of right ankle joint
图选项
1.2 治疗方法

采用HK.ESWO-AJII型冲击波治疗仪进行治疗。以骨髓水肿体表投影区及其相邻骨质为冲击点，工作电压为7~10 kV，频率为60min-1，冲击强度为0.18~0.25 mJ·mm-2，每个治疗点共冲击1000次，每5d治疗1次，共治疗4次。治疗期间减少患肢负重活动。

1.3 患者疼痛情况的评定方法

治疗前后分别采用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)对患者疼痛情况进行评定；采用髋关节Harris评分系统、膝关节纽约特种外科医院(Hospital for Special Surgery, HSS)评分及踝关节Kofoed评分对下肢关节功能进行评分；采用功能独立性评定(function independent measure, FIM)指数对患者独立生活能力进行评分。并对患者进行出院后12~24个月的随访。

1.4 统计学分析

采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析。患者VAS评分、关节功能评分和FIM指数以x±s表示，治疗前后比较采用t检验。以α=0.05为检验水准。

2 结果 2.1 治疗前后BMES患者VAS评分、关节功能评分和FIM指数

BMES患者经体外聚焦状冲击波治疗后, VAS评分明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后患者关节功能评分和FIM指数均较治疗前明显升高(P＜0.05)。见表 1。

表 1 治疗前后BMES患者治疗前后下肢运动功能评分 Table 1 Scores of lower extremity function of patients before and after treatment
(n=39, x±s)
Time VAS score Joint function score FIM index
Before treatment 8.36±1.03 40.67±8.78 63.22±8.17
After treatment 2.16±0.92* 88.25±9.04* 91.26±7.77*
*P＜0.05 vs before treatment.
表选项
2.2 治疗前后BMES患者MRI表现

BMES患者左股骨头颈部位BMES表现较为典型(图 4A和B)，经过1个疗程的治疗后，患者股骨头颈部位弥漫性骨髓水肿征象完全消失，仅残留髋关节腔内少量积液(图 4C和D)。

A, B:Before treatment; C, D: After treatment. 图 4 治疗前后左股骨头颈部位BMES患者的MRI表现 Figure 4 MRI manifestatians of patients with BMES of left femoral head and neck before and after treatment
图选项
2.3 治疗前后BMES患者的随访结果

经过12~24个月随访，2例患者出现复发现象，其中1例患者复发部位为股骨头颈、另1例患者复发部位为股骨远端，经再次冲击波治疗后，患者BMES症状恢复良好，无患者出现股骨头及其他部位骨坏死现象。

3 讨论

BMES属于一种自限性疾病，多发生于下肢主要负重关节，其中以髋关节较为常见，亦可发生于膝关节和踝关节[5]，患者均有不同程度的关节疼痛症状，实验室检查基本无明显变化，有时可见到血沉小幅度加快[6]，一过性骨质疏松可发生在任何年龄段的患者中。自1959年Curtiss等观察了3名孕晚期妇女出现髋关节疼痛及暂时性的骨质疏松而提出暂时性去矿化(transient demineralization of hip)的概念，并认为这种一过性骨质疏松与其他原因引起的髋关节骨质疏松存在明显区别。之后相继出现了一过性骨质疏松(transient osteoporosis of hip，TOH)、区域迁移性骨质疏松(regional migratory osteoporosis，RMO和髋关节疼痛性萎缩(algodystrophy of hip, ASH)等概念[7]。随着MRI在临床上的广泛应用，有学者发现BMES早期即可表现为骨髓水肿，但不一定会发展成为X线片上的骨质疏松表现，结合患者症状和体征等表现，将其命名为BMES[8]。目前关于下肢BMES的病因尚不十分明确，但与酗酒、吸烟以及高尿酸血症等易感因素存在一定联系[11]。有学者[10]认为：一过性骨质疏松提示存在局灶性坏死，一方面可能与反应性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)有关，另一方面存在局部缺血性坏死。Dunstan等[11]提出局部缺血可导致骨髓中的脂肪和造血干细胞坏死，但未累及骨细胞，由此可见BMES与骨坏死应区别对待。关于骨髓水肿是否与骨坏死有关联，Solomon[12]提出关键在于是否伴随骨质疏松的现象，BMES不伴有骨质疏松则为骨富血管现象，通常可自行恢复；而BMES伴有骨质疏松必然发展成为缺血性坏死，而导致局部骨质破坏及关节畸形。研究者[13]倾向于BMES不会发展成为骨坏死，基本可在药物和手术等医疗行为的干预下或自行恢复；但是在相同的观察周期内，与观察组比较，经体外冲击波治疗能够有效改善患者疼痛症状和影像学表现，从而减轻患者的痛苦并缩短病程。本研究结果显示：39例患者经过12~24个月随访，有2例患者出现复发，但无患者出现股骨头及其他部位骨坏死现象。

临床上针对BMES的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗，手术治疗主要包括髓芯减压术等，非手术治疗主要包括减少负重、药物和物理治疗。主张手术治疗的学者认为：BMES是骨缺血性坏死，尤其是股骨头缺血性坏死的早期阶段，认为应当及早手术进行干预。Calvo等[14]对9例(12髋)非特异性股骨头骨髓水肿患者进行了髓芯减压术，术后患者疼痛症状得到了明显改善，并未出现病变部位的骨质疏松现象，其认为大部分患者股骨头骨髓水肿是一种自限性过程，但是股骨头髓芯减压术可以有效减轻患者的髋关节疼痛症状；并认为该治疗方法可以有效预防BMES进展成为非创伤性股骨头坏死。Radke等[15]采用髓芯减压术治疗10例因足踝关节急性疼痛就诊并诊断为BMES的患者，术后2~6个月患者踝关节改良Weber评分得到很大程度改善。经过1年的术后随访，所有患者的疼痛症状均恢复良好，其认为髓芯减压术可以缩短该病的病程。由于BMES预后良好，根据患者症状及可能的发病机制，非甾体抗炎药和前列环素等药物在减轻患者疼痛及缩短病程等方面也有一定的效果。不仅如此，物理治疗在BMES的治疗方面也发挥着积极的作用。体外冲击波是利用机械效应、空化效应以及热效应[4]等对病变产生局部效应，从而起到血管再生、松解黏连、镇痛及神经末梢封闭等作用[16]。冲击波可以将正常和病变的骨组织改变结构，间充质干细胞在该作用下被激活从而重构并修复局部骨组织[17]。本组病例中，采用体外中低能量聚焦状冲击波治疗下肢主要负重关节BMES，治疗前后患者疼痛症状及关节功能障碍状况的改善非常明显，MRI的骨髓水肿表现也基本消失。经随访，虽有复发现象，但无患者出现股骨头及其他部位骨坏死发生。

BMES多发生在下肢主要负重关节，其中以髋关节最多，膝关节和踝关节次之。BMES虽有自限性，但患者常常出现骨关节的严重疼痛以致影响生活质量，体外聚焦状冲击波不失为一种无创、经济和有效的治疗方法。但其确切的治疗机制尚需进一步深入研究，今后的工作中应进一步收集和总结病例，并将这一技术推广应用。

参考文献
[1] Korompilias AV, Karantanas AH, Lykissas MG, et al. Bone marrow edema syndrome[J]. Skeletal Radiol, 2008, 16(8): 480–489.
[2] Vande Berg BC, Lecouvet FE, Koutaissoff, et al. Bone marrow edema of the femoral head and transient osteoporosis of the hip[J]. Eur J Radiol, 2008, 67(1): 68–77. DOI:10.1016/j.ejrad.2008.01.061
[3] 李剑锋, 闫金玉. 股骨头骨髓水肿综合征的诊治及其与股骨头缺血性坏死的鉴别诊断[J]. 中国骨伤, 2009, 22(9): 697–699.
[4] 邢更彦. 骨肌疾病体外冲击波疗法[M]. 2版. 北京: 人民军医出版社,2015: 18-25.
[5] Geith T, Mutschler W, Berger F. Therapy of bone marrow edema syndrome in the knee with denosumab. Case report[J]. Unfallchirurg, 2015, 118(3): 230–232. DOI:10.1007/s00113-014-2692-2
[6] Guerra JJ, Steinberg ME. Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis of the hip[J]. J Bone Joint Surg, 1995, 77: 616–624. DOI:10.2106/00004623-199504000-00017
[7] Crutiss PH Jr, Kincaid WE. Transitory demineralization of the hip in pregnancy:A report of three cases[J]. J Bone Joint Surg Am, 1959, 41(A): 1327–1333.
[8] Berger CE, Kluger R, Urban M, et al. Elevated levels of lipoprotein (a) in familial bone marrow edema syndrome of the hip[J]. Clin Orthop Relat Res, 2000(377): 126–131.
[9] Banaszkiewicz PA. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment[J]. Classic Papers Orthopaed, 2013, 7: 121–123.
[10] Resnick D. Diagnosis of bone and joint disorders[M]. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1995: 4421-4426.
[11] Dunstan CR, Evans RA, Somers NM. Bone death in transient regional osteoporosis[J]. Bone, 1992, 13(2): 161–165. DOI:10.1016/8756-3282(92)90006-I
[12] Solomon L. Bone-marrow edema syndrome[J]. J Bone Joint Surg, 1993, 78(B): 175–176.
[13] Gao F, Sun W, Li Z, et al. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of primary bone marrow edema syndrome of the knee:a prospective randomised controlled study[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2015, 16(1): 379. DOI:10.1186/s12891-015-0837-2
[14] Calvo E, Fernandez-Yruegas D, Alvarez L. Core decompression shortens the duration of pain in bone marrow oedema syndrome[J]. Int Orthop, 2000, 24(2): 88–91. DOI:10.1007/s002640000120
[15] Radke J, Vispo-Seara M, Walther V, et al. Transient bone marrow oedema of the foot[J]. Internat Orthopaed (SICOT), 2001, 25: 263–267. DOI:10.1007/s002640100253
[16] Ochiai N, Ohtori S, Sasho T, et al. Extracorporeal shock wave therapy improves motor dysfunction and pain originating from knee osteoarthritis in rats[J]. Osteoarthriti Cartilage, 2007, 15(9): 1093–1096. DOI:10.1016/j.joca.2007.03.011
[17] Raabe O, Shell K, Goessl A, et al. Effect of extracorporeal shock wave on proliferation and differentiation of equine adipose tissue-derived mesenchymal stem cells in vitro[J]. Am J Stem Cells, 2013, 2(1): 62–73.