随着碎石设备及内镜技术的改进，目前公认的经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治疗复杂性肾结石的首选治疗方法。既往研究^[1-2]显示：PCNL可能有导致大出血及胸、腹腔脏器损伤等严重并发症的风险，近年国内外研究的重点集中在如何减少经皮肾镜手术损伤。腹腔镜肾盂切开取石术可作为经皮肾镜手术的补充手段，但其不能处理肾盏结石^[3]。膀胱软镜因其柔软性在一定程度上可用于处理肾盏结石，弥补腹腔镜肾盂切开取石术的缺点。目前国内外尚无膀胱软镜辅助下腹腔镜肾盂切开取石术(laparoscopic pyelolithotomy combined with flexible cystoscopy, LPLFC)处理复杂性肾结石的报道。本研究收集62例肾外型复杂性肾结石患者的临床资料，比较LPLFC和PCNL治疗复杂性肾结石的疗效及手术并发症，探讨LPLFC在复杂性肾结石治疗中的应用价值。

收集2009年1月-2015年5月中山大学附属第三医院收治的经肾-输尿管-膀胱摄影(KUB)及CT尿路造影(CTU)检查明确诊断复杂性肾结石(结石位于肾盂，纵径>2 cm)患者62例，其中男性34例，女性28例，年龄28~70岁，平均年龄为(47.0±15.3)岁，均符合复杂性肾结石诊断标准。分组方式：62例复杂性肾结石患者随机分为LPLFC组和PCNL组，每组31例，LPLFC组患者采用LPLFC治疗，PCNL组患者采用LCNL治疗。LPLFC组中2例患者并发同侧肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)，2例患者并发同侧肾上腺肿瘤(皮质腺瘤)，3例患者并发同侧肾囊肿，1例患者并发同侧肾下垂。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表 1。患者术前行核素肾动态显像，确定患肾肾小球滤过率>10 mL·min^-1，证实肾脏有功能；术前CTU明确肾盂形态及其与肾血管的关系。术后随访时间为4~70个月。

经控制急性泌尿系感染后施行手术，2组患者全采用气管内插管全身麻醉LPLFC组患者先取健侧卧位，垫高腰桥，采用常规经腹膜后途径腹腔镜方法建立气腹，先游离腹膜后脂肪，沿腰大肌表面游离肾后间隙，沿腹膜返折游离肾前间隙，分离肾窦脂肪，显露扩张的肾盂。再用电凝钩纵行切开肾盂，取出肾盂内结石，对于鹿角形结石嵌顿于肾盏者，经腹腔镜Trocar置入膀胱软镜，经肾盂切口进入肾集合系统，用钬激光将鹿角形结石颈部击碎后，用腹腔镜经肾盂取出，最后用膀胱软镜检查各个肾盏，联合使用钬激光及套石篮寻找和清除肾盏内较小结石及残石碎片。较小的肾盏结石可用膀胱软镜专用套石篮将结石拖至肾盂，再通过腹腔镜途径钳出。腹腔镜下顺行留置输尿管内支架管，4-0可吸收缝线缝合肾盂切口，留置引流管，结束手术^[4]。

PCNL组患者先取截石位，逆行留置5F输尿管外支架管及尿管。改俯卧位，腹部垫高，根据结石部位及肾盏、肾积水情况具体选择穿刺部位，术者常选用中盏后组肾盏为目标穿刺盏。输尿管外支架管注水制造人工肾积水，在超声引导下，用18 G肾穿刺针穿刺目标盏，拔针芯见有尿液溢出后，沿穿刺针置入斑马导丝，退出穿刺针，排除通道出血后，沿斑马导丝置入BARD N30 24F一次性扩张球囊，注水维持球囊内压力为30个大气压，将经皮肾穿刺通道扩张至24F并留置24F工作通道，退出球囊，采用超声碎石设备将结石击碎，取石钳取出较大结石，小结石随冲洗液流出。镜下及B超下检查未见结石残留后，顺行留置输尿管内支架管，留置经皮肾造瘘管后结束手术。

所有患者术后即刻行血常规检查，并与术前结果进行比较，了解手术中血红蛋白下降值。LPLFC组患者待术后引流液减少后拔除腹膜后引流管，如无活动性出血或结石残留，PCNL组患者可于术后第3天拔除肾造瘘管。术后常规卧床2~3 d，术后第3天复查KUB，明确2组患者一期取石情况，若残石直径 < 5 mm则认为结石取尽。术后留置输尿管内支架管4~6周，行膀胱镜拔除。

观察2组患者手术时间(手术进行的时间)、住院时间(总住院天数)、术后血红蛋白下降值、并发症发生情况(包括发热、感染、肾盂损伤、胸膜损伤和动静脉瘘等)和一期结石取尽率。

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。2组患者手术时间、住院时间、术后血红蛋白下降值以x±s表示，组间比较采用t检验。2组患者并发症发生率和一期结石取石率组间比较采用χ²检验。以α=0.05为检验水准。

2组患者均顺利完成手术，LPLFC组患者手术时间和术后血红蛋白下降值明显少于PCNL组(P < 0.05)，住院时间和一期结石取尽率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCNL组中3例患者(16.7%)由于术中出血和血色素水平明显下降需要输血治疗。2组患者均未出现发热、感染、肾盂损伤、胸膜损伤和动静脉瘘。随访4~70个月，无患者出现术后UPJO和尿瘘等并发症。见表 2。

PCNL是泌尿外科腔内手术的重要组成部分之一，其与输尿管镜技术及体外冲击波技术共同成为泌尿外科结石处理的主要微创治疗方法，已经彻底改变了传统开放手术的治疗方式。上述技术的综合处理，可以使超过90%的肾结石患者免受开放手术的创伤。对于体积较大的鹿角型结石、直径>3 cm的结石、肾下盏结石和胱氨酸结石等具有较好的碎石效果。也适用于肾脏解剖和脊柱结构畸形以及经过药物、体外冲击波碎石等治疗方式失败的肾及输尿管上段结石^[5]。尽管随着内镜器械和腔内技术的发展与成熟，PCNL逐渐成为治疗复杂性肾结石的首选治疗方式^[6]，但感染、假性动脉瘤形成、出血、结石残留、胸膜和结肠损伤仍是PCNL最主要和常见的并发症，如何减少经皮肾镜手术损伤是关键^[4]。在本研究中，2组患者均顺利完成手术，LPLFC组患者手术时间、术后血红蛋白下降值明显少于PCNL组，住院时间和一期结石取尽率组间无比较差异无统计学意义。PCNL组中有3例患者(16.7%)由于术中出血、血色素明显下降需要输血治疗。这与既往研究^[7]结果基本相符。

随着腹腔镜技术的逐渐开展，腹腔镜肾盂切开取石术以创伤小、术后恢复快和并发症少等优点受到了广大泌尿外科医生的青睐。自1996年以来，陈建国等^[8]率先在国内开展经腹膜后途径腹腔镜肾盂输尿管切开取石术以来，经过腹膜后途径的肾盂切开取石手术在国内迅速发展。2006年袁利荣等^[9]报道19例腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术的治疗效果较好，其认为只要适合腹腔镜治疗的非巨大鹿角性肾结石，即使是肾内型肾盂，皆可考虑LPLFC，尤其可作为功能肾及伴有巨大肾积水或输尿管狭窄的首选治疗方法。本课题组行LPLFC的经验是：术前行CTU检查，了解肾盂、肾动脉、肾静脉形态及关系，设计术中切开肾盂入路；术中常规游离肾前、肾后间隙，暴露肾蒂，游离肾窦部脂肪，显露肾盂，电凝钩或剪刀纵行切开肾盂，完整取出肾盂内结石。早期选择肾外型肾盂，可以减少分离肾窦脂肪、显露肾盂的时间，并便于取石术后缝合集合系统，缩短手术时间。

LPLFC不仅可以用于治疗肾结石，而且还能同期处理同侧上尿路疾病^[10]。据报道^[11]：腹腔镜手术可以同时处理肾结石伴同侧UPJO的患者，结石清除率达80%。研究^[11]显示：腹腔镜技术与其他腔内技术接合，可同期处理结石并发其他泌尿系统疾病，如UPJO、马蹄肾、异位肾、融合肾和重复肾等，结石清除率达77%。本研究结果显示：LPLFC组患者中有1例患者并发同侧UPJO，1例患者并发同侧肾上腺肿瘤(皮质腺瘤)，2例患者并发同侧肾囊肿，1例患者并发同侧肾下垂，在腹腔镜处理泌尿系合并症的同时治疗肾结石，由于一次体位可以完成手术，因此与PCNL组比较，其手术时间无明显差异^[12]。

通常情况下，单纯采用LPLFC难以处理肾盏结石。Tefekli等^[13]报道：对于并发肾盏结石的患者，术中使用输尿管镜可进一步提高结石清除率，缺点是液体灌注可能影响视野。对于腹腔镜肾盂切开取石的患者可结合使用膀胱软镜，与输尿管软镜比较，膀胱软镜具有镜身较短、便于操作、工作通道大和碎石过程中不影响灌洗液流动等优点^[14]。腹腔镜下将肾盂结石取尽后，将膀胱软镜从10 mm Trocar置入腹膜后腔，腹腔镜直视下引导软镜进入患肾集合系统，通过对软镜注入冲洗液，探查各个肾盏，对于上盏及中盏结石，可直接在软镜监视下，采用腹腔镜分离钳取石；对于盏颈较小、下盏或者腹腔镜直视难以到达肾盏的结石，采用钬激光设备击碎结石，再将结石冲出肾盏，之后用腹腔镜将残石取出。结合使用膀胱软镜，使得LPLFC组患者一期结石取尽率达到77.8%，高于PCNL组(72.2%)。该术式的优点在于只需要切开肾盂，而不会损伤肾单位。多数患者肾积水和肾盂结石导致肾盂扩大，因而肾盂切口较大，方便探查肾脏集合系统，而灌注压力低，不会引起肾盂内压增高，减少患者水吸收。能同时处理肾上腺瘤、肾下垂和肾囊肿等简单的疾病。

LPLFC术中应注意：①术前应充分控制术侧肾内感染，脓肾应充分引流; 术中如果切开肾盂时，见感染明显的混浊肾积水，需将感染肾积水吸净，可用抗生素溶液冲洗术野，避免腹膜后腔感染^[15]。②术者须仔细阅读CT等检查结果^[16]，了解肾盏结构及结石分布情况，有条件时可采用术中X光检查，减少残石率。③取较大肾盏结石时，避免粗暴用力而撕裂肾盏。④使用膀胱软镜时应充分耐心，同时注意通过其他闲置曲卡引流灌注液，保持腹膜后腔低压状态^[17-18]。⑤肾盂切开前充分游离肾脏，有助于暴露肾盂及下一步膀胱软镜进入肾脏各盏。

综上所述，LPLFC处理复杂性肾结石具有创伤小和出血少等特点，安全可靠，且能同期处理同侧肾上腺、肾脏及输尿管等病变；对于处理肾外肾盂结石，更能缩短手术时间，提高手术安全性，值得临床推广。