脑卒中后约30%患者遗留上肢和手功能障碍，其中10%~20%可完全恢复正常，而大部分患者遗留功能障碍，严重影响日常生活活动和社会活动的能力^[1]。因此，早期干预尽早恢复上肢和手运动功能一直是康复领域亟待解决的问题。既往针对上肢和手运动功能障碍的康复，国内外广泛采用的是任务-导向性作业疗法(occupation therapy, OT)，康复疗效明显，但患者回归家庭和社会后，上肢和手的使用能力又会下降至治疗前水平^[2]。为改善上述问题，Taub等^[3]提出了一种新的康复治疗技术-强制性使用运动疗法(constraint induced movement therapy，CIMT)，其适用于恢复期脑卒中患者上肢和手功能的康复治疗，目前在国内康复领域应用较广泛。临床试验和功能影像学研究^[3-4]证实：CIMT通过强制使用患侧上肢，限制使用健侧上肢，纠正患侧上肢“习得性废用”并使大脑发生使用-依赖性皮层功能重组，从而有效改善患侧上肢和手的运动功能以及患侧上肢在日常生活中的使用能力。Taub等^[3]认为：CIMT不但可提高恢复期脑卒中患者上肢和手的功能，而且治疗结束后可持续维持其康复疗效。Wolf等^[5]认为：CIMT对亚急性期脑卒中患者的康复疗效优于恢复期脑卒中患者。本研究通过观察改良CIMT和OT对亚急性期脑卒中患者上肢运动功能及日常生活活动能力(activity of daily living, ADL)的康复疗效及随访研究结果，探讨CIMT对亚急性期脑卒中患者上肢运动功能和ADL的远期康复疗效。

选择2012年3月-2015年3月在本院康复中心住院的亚急性期脑卒中患者90例，所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的《脑卒中诊断和分类标准》^[6]，并经头颅CT或MRI确诊为脑卒中。所有患者均为初次发病，单侧病灶，年龄18~80岁，发病时间4周~6个月。上肢运动功能符合以下纳入标准^[7]。①上肢关节活动度满足以下条件：患侧肩关节主动屈伸、外展、外旋≥45°，患侧肘关节从充分屈曲位可完成伸展≥20°，患侧前臂旋前旋后≥45°；患侧腕关节主动背伸≥20°，手指的掌指关节与任意两个指间关节伸展≥10°；拇外展≥10°，且动作在1 min内可重复3次。②无严重高血压、心脏病、糖尿病或药物无法控制的疼痛。③无严重认知障碍和言语障碍，可简单交流。④无严重听力和视觉障碍。⑤无明显的平衡障碍，可保持一定的坐位和站立平衡。排除标准^[7]：①因肌痉挛接受肉毒素注射治疗不足3个月者；②严重疼痛且关节活动受限者；③短暂性脑缺血(transient ischemic attack，TIA)发作者；④脑梗死、脑出血再发者；⑤突发急性心肌梗死、骨折和意识障碍者；⑥严重精神障碍、重度认知障碍和痴呆者；⑦目前正接受其他康复治疗者；⑧患者及其家属对本研究不积极配合者；⑨运动功能活动指数(motor activity log，MAL)≥2.5分者。

所有患者于治疗前、治疗21 d后、治疗结束后30 d分别进行运动功能评定和ADL评定，包括Wolf运动功能(Wolf Motor Function Test, WMFT)、Fugl-Meyer运动功能(FMA)和Bethel指数(Bethel index，BI)评定。

所有患者采用WMFT评定上肢和手指精细运动功能。WMFT共有17项内容，其中第7项和14项为肌力评定，本研究排除这2项评定，仅评定15项内容。每项最低分0分，最高分5分，总分75分。

所有患者采用简式FMA评定量表中上肢部分评分，主要评定患者上肢肌力和肌张力等运动功能及双上肢协同运动功能。该量表包括肩、肘、腕和手评定，分为9部分33项，每项最低分0分，最高分2分，总分66分。

所有患者采用BI评定ADL，包括吃饭、修饰、转移和穿衣等10个方面，总分100分。

由1名康复医师与所有患者签署康复治疗知情同意书，采用奇偶数方法分组，奇数对应编号的患者纳入CIMT组，偶数对应编号的患者纳入对照组，CIMT组48例，对照组42例。治疗过程中10例患者(对照组6例和CIMT组4例)因提前出院或经济原因等问题中断治疗成为脱落病例，治疗结束30 d后嘱患者来本院复诊，其中有2例失联，36例患者因其他原因未能来院复诊，采用电话随访的方式进行评定，但仍视为脱落病例；最终完成本研究患者共42例，CIMT组22例，对照组20例。CIMT组和对照组各18例患者未复诊而采用电话随访的方式评定，考虑到脱落病例过多对本研究可能引起的偏倚，对电话随访患者和来本院复诊的患者进行配对样本秩和检验，检验结果显示电话随访与来院复诊患者之间评分比较差异无统计学意义(P < 0.05)，故认为随访中脱落病例不影响本研究结果。

纳入患者均为亚急性期脑卒中，考虑到亚急性期患者因长期卧床无法耐受标准CIMT每日3 h的康复训练强度，因此CIMT组患者采用改良的CIMT治疗方法，将治疗时间由3 h改为1.5 h~1d，每周5d，共在院治疗3周，治疗总时间为22.5 h；对照组患者应用任务导向性OT治疗，治疗时间为1.5 h~1d，每周5d，共在院治疗21 d。2组患者治疗所采用的作业治疗桌尺寸、椅子和作业治疗辅助器具均完全相同。所有患者的治疗项目均选自CIMT治疗项目库，共60个项目，每个任务均有具体的动作描述，反馈变量、动作训练的目的和方法，根据每个患者功能缺损的情况来选择不同的训练项目，制定个体化的治疗方案。

①限制技术：治疗期间和日常生活活动中要求每天90%的清醒时间健侧手佩戴手套限制使用，出现危及安全、睡眠及洗漱时摘下手套。②塑形技术：治疗以任务-导向性训练为主，治疗前根据患者的手功能分析情况，从项目库中选择训练项目集中训练患侧上肢和手，项目的难度略高于患者所能完成的程度；每个项目完成时间为30~120 s，每一项动作反复完成10次，每25 min完成一项训练项目，训练过程中给予鼓励、模拟、反馈和指导等塑形技术；治疗师详细记录每一项任务完成的时间、数量及质量等，并对每一项动作完成情况予以分析反馈给患者本人。③行为技术：旨在将治疗室中获得的运动功能运用到日常生活环境中，包括行为合同、家庭日记和家庭作业等。治疗前与患者及其家属签订行为合同书，要求患者在日常生活中反复使用患侧手，限制使用健侧手；要求患者每天记录家庭日记，提醒患者在日常生活中反复使用患侧手；每天治疗前进行MAL评估，并对患者家庭作业中完成困难的项目及原因进行分析；每天治疗结束后要求患者必须完成家庭作业等，目的在于限制使用健侧手，强调患侧手的使用能力。

治疗时给予患者任务-导向性OT，治疗前根据患者的手功能障碍情况制订治疗方案，训练项目同CIMT，治疗中治疗师给予指导性信息，如鼓励、模拟、反馈和指导等，但不予以记录治疗完成情况。治疗过程中不限制使用健侧上肢，仅口头强调患者日常生活环境中使用患侧上肢。

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。2组患者治疗前后和随访患者组内WMFT评分、FMA评分和BI评分比较符合正态分布的采用方差分析，不符合正态分布的采用配对秩和检验；2组患者WMFT评分、FMA评分和BI评分比较采用独立样本秩和检验；2组患者性别、偏瘫侧和病变性质等计数资料比较采用χ²检验。以α=0.05为检验水准。

治疗前2组患者的性别、发病年龄、病程和偏瘫侧等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表 1。治疗前2组患者WMFT评分、FMA评分和BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表 2。

组内比较：治疗21 d后2组患者WMFT评分、FMA评分和BI评分明显高于治疗前(P < 0.05)；组间比较：治疗后CIMT组患者WMFT评分、FMA评分和BI评分高于对照组(P < 0.05)。治疗结束后30 d随访结果显示：CIMT组患者WMFT评分和BI评分较治疗21 d后明显升高(P < 0.05)，而FMA评分无明显变化(P＞0.05)；对照组患者各指标与治疗21 d后比较差异无统计学意义(P>0.05)；CIMT组患者各功能评分明显高于对照组(P < 0.05)。见表 3。

脑卒中患者常遗留上肢和手功能障碍，严重影响患者的ADL和社会参与能力。常规康复治疗技术可在治疗期间和治疗环境中使患者的运动功能得到提高，而在日后的生活环境中患者的ADL和社会参与能力普遍低下，其主要原因是患者无法将治疗环境中所获得的运动功能充分利用和应用到生活环境中^[9]。CIMT很好地解决了这一问题，在治疗环境和生活环境之间架起了一座桥梁，其通过强调患者在生活环境中不断使用患侧上肢完成日常生活活动，从而有效提高患侧上肢和手的ADL^[9]，并可使康复疗效维持至治疗后2年或更久^[3]，这一点在恢复期脑卒中患者中已得到了证实。

CIMT研究多集中于恢复期脑卒中患者的临床疗效观察，其能够明显提高患侧手的运动功能和ADL。功能影像学研究^[10-11]显示：CIMT与大脑神经使用-依赖性皮层功能重组有关联，在脑卒中不同时期诱导不同程度的大脑神经可塑性，早期CIMT干预可使脑卒中患者获得更好的康复疗效。Wolf等^[5]通过观察106例亚急性期脑卒中患者和86例恢复期脑卒中患者采用CIMT的康复疗效，证实了CIMT对亚急性期脑卒中的疗效优于恢复期。Treger等^[12]认为：CIMT是通过增加亚急性期缺血大脑中动脉血流灌注，提高了患侧上肢和手的运动功能。本研究结果显示：改良CIMT可明显改善亚急性期脑卒中患者上肢运动功能和ADL，这一结果与Wolf等^[5]的研究结果一致。本研究证实了改良CIMT可有效提高亚急性脑卒中患者上肢运动功能及ADL，适用于亚急性脑卒中患者的康复治疗。

研究^[13]显示：任务-导向性OT对上肢运动功能的康复疗效明显，本研究中改良CIMT和任务-导向性OT均以任务-导向性强化训练为主，治疗21 d后2组患者上肢运动功能和使用能力明显提高，证实了上述观点。本研究结果显示：改良CIMT疗效优于任务-导向性OT，主要归因于CIMT的3个核心技术在其中所起的综合作用，其不但在治疗环境中应用塑形技术强化训练以提高运动功能，同时应用了限制技术和行为技术。CIMT限制技术通过患者在治疗过程和日常生活环境中限制使用健侧上肢而强制使用患侧上肢，使患者克服了“习得性废用”；行为技术从心理上强调患者日常生活环境中主动使用患侧肢体的行为，从而进一步提高了ADL和运动功能。Taub等^[3]认为:CIMT塑形技术、限制技术和行为技术的综合应用使得脑卒中患者上肢和手的使用能力得到明显提高，从而促进了运动功能的恢复。本研究结果证实了Taub等^[3]的这一观点。

Barbay等^[10]认为：CIMT可使恢复期脑卒中患者康复疗效维持至治疗结束后2年，而对亚急性期脑卒中患者的远期疗效尚无确切观点。Sawaki等^[14]应用经颅刺激观察脑卒中亚急性期CIMT疗效发现:CIMT可使运动功能相关区域的脑磁图面积扩大，同时患侧上肢及手运动功能明显提高，其运动功能可持续至治疗后1个月，从神经影像学方面亦证实了CIMT具有持续康复疗效的作用。本研究随访结果表明：治疗结束后30d随访，治疗组患者手功能和ADL较治疗21d后明显提高，而对照组患者患侧上肢和手运动功能和ADL却下降至治疗前水平，认为单纯任务-导向性为主的OT仅在治疗期间具有明显疗效，而CIMT却具有远期疗效，可使康复疗效持续维持至治疗后的1个月。CIMT持续维持远期康复疗效的主要原因考虑是其行为技术因素所起的重要协同作用。行为技术是一系列神经心理学方法，在本研究中通过与患者签订治疗合同，完成并记录家庭日记，治疗前每天1次MAL评定等方法，鼓励和强调患者在日常生活中使用患侧上肢和手，通过提高患侧上肢和手的使用能力来促进患侧上肢的运动功能和ADL，证实了患者在日常生活环境中积极主动地使用患侧手对手功能的恢复具有重要的作用^[15]。本研究中对照组患者因缺乏行为因素的约束而忽视了日常生活中患侧手的使用能力，最终导致ADL下降。治疗结束后30d随访结果显示：2组患者FMA评分较治疗21 d后均无明显升高，说明2种治疗方法在脱离治疗环境后对上肢的肌力和肌张力等协同运动功能疗效不明显，因此进一步提高上肢的运动功能和协同能力尚需要系统规范的康复训练才能取得良好的治疗效果。

CIMT对恢复期脑卒中患者的疗效可维持到治疗结束后2年，本研究仅对亚急性期脑卒中进行疗效随访30 d，随访时间较短；研究对象为亚急性期脑卒中4周~6个月患者，不能完全排除大脑神经自然恢复和认知功能的恢复对研究结果的影响。本文作者认为：CIMT对亚急性期脑卒中患者运动功能和ADL具有较好的康复疗效，尤其对ADL的康复疗效明显，而且可使康复疗效持续保持至治疗结束后30 d。CIMT适用于亚急性期脑卒中患者上肢功能康复，但尚需多中心大样本临床研究以明确CIMT对亚急性期脑卒中患者的康复作用。