心力衰竭(心衰)是全身性感染最常见的并发症之一，早期评估全身性感染患者心功能可为临床治疗提供依据。经胸壁超声心动图作为评估心功能的传统方法，是我国目前临床应用最为普遍的心功能评估方法^[1]。在实际临床工作中，部分急性心衰患者经胸壁超声心动图检查显示左室舒张末内径(left ventricular internal diameter at end-diastole，LVIDD)和左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)值在正常范围内，甚至部分患者无症状，仅LVEF值有所降低，因此利用经胸壁超声心动图检查实时评估心功能的敏感性不高。近年来，国内外研究结果^[2-5]表明：全身性感染患者在心功能降低的同时，血清利钠肽类物质水平出现异常变化，以B型尿钠肽原(Btype natriuretic peptide，BNP)水平变化最为明显，可为诊断心功能障碍或心衰提供依据。目前，国外学者^[6]普遍认为：BNP评估心功能有较高的灵敏度和特异度。BNP水平检测评估全身性感染患者心功能的灵敏度较高，但对心功能分级较低或心衰症状不明显患者的特异度不高。为进一步提高全身性感染患者心功能的评估效果，本研究观察不同心功能分级全身性感染患者的BNP水平，并利用经胸壁超声心动图检测患者的心室结构、血流动力学和心脏功能，阐明全身性感染患者心衰的变化特点，从而提高对心功能评估的敏感性和特异性。

回顾性分析2013年4月-2015年4月本院收治的114例全身性感染患者的临床资料，其中男性58例。女性56例；年龄42.5~68.7岁，平均年龄(58.3±5.2)岁。全身性感染类型：菌血症39例、毒血症24例、败血症21例、脓毒血症17例和内毒素血症13例。根据是否发生心衰分为心衰组和非心衰组，其中心衰组35例，非心衰组79例。采用Killip分级法对所有患者进行心功能分级，其中Ⅰ级79例，Ⅱ级12例，Ⅲ级17例，Ⅳ级6例。纳入标准：①发热体温＞38℃或＜36℃。②心动过速，心率＞90 min^-1。③呼吸急促，频率＞20 min^-1；并发低碳酸血症，PCO₂＜32 mmHg；或需要行机械通气治疗。④白细胞水平＞12 000 mm^-3或＜4 000 mm^-3，或未成熟中性粒细胞大于10%。存在以上症状中2项以上者即可诊断为全身性感染。排除标准：排除并发心、肝等脏器原发性疾病和有明显失衡综合征、恶性高血压、严重低血压、心律失常、心肌梗死、肺栓塞和脑出血等急性严重的并发症和经胸壁超声心动图检查诊断为充血性心功能不全者，且不能耐受心功能检查评估。本研究经本院伦理委员会批准，所有研究对象及(或)家属均签署知情同意书。

采用电化学发光法(德国罗氏公司E-170检测仪)检测所有患者血浆BNP水平，并行经胸壁超声心动图检查，采用SIEMENSACUSONX300型彩色多普勒超声诊断仪测定LVIDD和LVEF值，所有患者均取侧卧体位，在放松状态下完全显露左胸部，以胸骨旁、心尖声窗、剑突下及胸骨上窝声窗作为超声心动图的观察区域；对比2组患者的血浆BNP水平、LVIDD和LVEF值；采用Killip分级法对所有患者进行心功能分级，心功能分级水平与血浆BNP水平及LVEF值进行相关性分析；分析全身性感染并发心衰患者采用BNP水平检测、经胸壁超声心动图检查和BNP水平检测联合经胸壁超声心动图检查的灵敏度和特异度。

Ⅰ级：无心衰征兆；Ⅱ级：轻至中度心衰，伴有肺部湿啰音，湿啰音出现范围小于两肺叶的50%；Ⅲ级：重度心衰，伴有肺部湿啰音，湿啰音出现范围大于两肺叶的50%；Ⅳ级：出现心源性休克^[6]。

采用U检验分析不同诊断方法的灵敏度和特异度。灵敏度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%;特异度=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%。

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。心衰组和非心衰组及不同心功能Killip分级患者的血浆BNP水平、LVIDD及LVEF值比较采用t检验；不同心功能Killip分级患者的不同诊断方法的灵敏度和特异度比较采用χ²检验；患者心功能Killip分级与血浆BNP水平和LVEF值的关系分析采用相关性分析。以α=0.05为检验水准。

心衰组患者血浆BNP水平和LVIDD值均明显高于非心衰组(t=8.985，P=0.039；t=11.459，P=0.028)，LVEF值明显低于非心衰组(t=9.852，P=0.031)。见表 1。

随着全身性感染患者心功能的下降，血浆BNP水平和LVIDD值呈上升趋势，LVEF值呈下降趋势；全身性感染患者心功能Killip分级与血浆BNP水平呈明显正相关关系(r=0.90，P＜0.05)，与LVEF值呈明显负相关关系(r=-0.785，P＜0.05)。见表 2。

诊断全身性感染并发心衰的灵敏度较高，特异度较低(明显低于灵敏度)；经胸壁超声心动图检查对全身性感染并发心衰具有一定的灵敏度，但特异度较低；BNP水平检测联合经胸壁超声心动图检查诊断全身性感染并发心衰的灵敏度和特异度均较高，高于单独BNP水平检测和经胸壁超声心动图检查(P＜0.05)，见表 3。

心功能障碍或心衰作为全身性感染的终末阶段，病死率较高，预后较差。全身性感染患者心肌损伤标志物的合理选择，对评估心功能和判断预后有重大意义。对于射血分数降低患者的心功能障碍或心衰的诊断，如LVEF＜40%，结合典型症状、体征，可作为射血分数降低者心功衰的诊断标准^[8]。经胸壁超声心动图可检测LVIDD和LVEF值。LVIDD主要反映左心室的舒张功能，LVIDD值越高提示二尖瓣开放时压力越大，其影响因素为心室本身舒张功能和心搏出量。LVEF是指每搏输出量占心室舒张末期容量的百分比，心肌的收缩能力越强，每搏输出量越大，心室舒张末期容量越少，LVEF值主要反映心肌的收缩能力。但临床可见射血分数正常的心衰或舒张性心衰患者LVEF值正常或轻度降低。由于全身性感染患者心脏具有一定的代偿功能，心脏器质性病变并不明显；而经胸壁超声心动图主要用于评估左心室收缩功能，对心脏舒张功能的诊断灵敏度和特异度较低；此外，在经胸壁超声心动图诊断心衰过程中，心脏节律紊乱等因素均可影响诊断结果。因此，单独采用经胸壁超声心动图评估全身性感染患者心功能具有重要的临床指导价值，但仍具有局限性，需进一步联合检测灵敏度及特异度高的生化指标，提高对全身性感染患者心功能的评估水平。

BNP作为心肌细胞合成分泌的天然激素，生理状态下仅表达于心室中，也少量存在于脑组织中，但难以穿透血脑屏障，而外周循环中BNP表达水平极低，处于阴性状态^[9]。在心衰状态下，尤其左心室功能不全时，应激性心肌扩张导致BNP大量进入血液循环中，参与调控心功能。全身性感染作为心功能的创伤性应激源，使得心肌室壁张力持续性增加，导致BNP高度表达于血液循环中。研究^[10-11]显示：BNP由心肌细胞合成分泌，但促使心肌细胞合成分泌BNP的有效刺激为心室扩张、心肌收缩乏力或容量负荷过重。研究^[12]显示：BNP有利于减低前后负荷，减少水纳潴留，促进肾上腺激素合成释放，有利于病情的缓解。因此，BNP具有扩张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制交感神经活性、促进尿钠排泄和减少水钠潴留的作用，被认为是心室功能的敏感而特异的生物学指标。在全身性感染患者心功能持续降低的情况下，血浆BNP水平随之升高，发挥调控心功能的作用，其与心功能障碍或心衰程度密切相关。

本研究结果显示：心衰组患者的血浆BNP水平和LVIDD值均明显高于非心衰组，LVEF值明显低于非心衰组，提示通过监测血浆BNP水平和LVIDD及LVEF值对于判断心衰具有重要作用。Ma等^[13]发现：全身性感染并发心衰患者的心功能与血浆BNP水平和LVEDD值呈负相关关系，与LVEF值呈正相关关系。在全身性感染并发心衰的过程中，左心室心肌细胞被动充盈和主动松弛受损，心肌僵硬度增加，舒张期充盈压增高，导致左心室舒张功能障碍；此外，随着全身性感染并发心衰病情的恶化，心室容积指数与心室容积增大，引起心功能代偿，导致心肌细胞大量分泌BNP，抑制心功能代偿^[14]。本研究结果显示：随着全身性感染患者心功能的下降，血浆BNP水平和LVIDD值呈上升趋势，LVEF值呈下降趋势；全身性感染患者心功能Killip分级与血浆BNP水平呈明显正相关关系，与LVEF值呈明显负相关关系。

不同诊断方法的灵敏度和特异度分析结果显示：BNP检测联合经胸壁超声心动图检查诊断全身性感染并发心衰的灵敏度和特异度均较高，与单独BNP检测或单独经胸壁超声心动图检查的灵敏度和特异度比较差异有统计学意义。与非心衰组比较，心衰组患者经胸壁超声心动图表现为左心室球形改变、左心室质量增大、左室压力最大上升速率下降，以LVIDD值上升和LVEF值下降作为观察标准；但在实际临床工作中，部分急性心衰患者经胸壁超声心动图检查结果显示：LVIDD和LVEF值是正常的，甚至部分无症状患者的LVEF值有所降低；因此，经胸壁超声心动图检查实时评估心功能的灵敏度不高。为弥补经胸壁超声心动图检查对全身性感染患者心功能评估的不足，本研究同时检测患者血浆BNP水平。血浆BNP水平作为心功能的独立预测因子，可排除非心源性呼吸困难及左室心功能不全。在排除年龄、性别和射血分数等因素的影响后，血浆BNP水平可明显预测心衰患者的死亡风险，对于判断预后具有良好的作用。Gayda等^[15]发现：心功能Killip分级与血清BNP水平存在相关性，随着心衰程度加大，血清BNP水平逐渐升高。

综上所述，经胸壁超声心动图联合BNP水平检测可明显提高对全身性感染并发心衰的诊断效果。