2016, Vol. 42扩展功能
文章信息
- 谷三炜, 马红爽, 赵令, 姜振宇
- GU Sanwei, MA Hongshuang, ZHAO Ling, JIANG Zhenyu
- 多发性肌炎/皮肌炎并发甲状腺相关疾病患者临床特征分析
- Analysis on clinical characteristics of PM/DM combined with thyroid disease
- 吉林大学学报(医学版), 2016, 42(05): 999-1004
- Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2016, 42(05): 999-1004
- 10.13481/j.1671-587x.20160532
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文章历史
- 收稿日期: 2016-04-19
多发性肌炎/皮肌炎(polymyositis/ dermatomyositis,PM/DM)是一种主要表现为近端肌肉对称性的无力和(或)伴有皮疹的自身免疫性疾病，其病因目前尚不清楚，主要与免疫异常、感染、肿瘤和遗传等因素有关。PM/DM除累及肌肉组织，亦可并发恶性肿瘤、间质性肺炎、吞咽功能障碍、心律不齐/传导阻滞或其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)等。PM/DM亦可并发甲状腺相关疾病，已有大量文献[1-5]报道：全身性结缔组织病如SLE、系统性硬化病(systemic sclerosis,SSc)、干燥综合征(Sjogren’s syndrome,SS)等并发甲状腺疾病的发生率较高，但国内外关于PM/DM并发甲状腺疾病的相关性报道却少见。因此，本文作者主要研究PM/DM并发甲状腺相关疾病尤其是低T3综合征及甲状腺功能减退症患者的临床特征并进行分析，探讨其临床意义。
1 资料与方法 1.1 研究对象选取2006年1月1日—2015年12月31日于本院首次确诊的PM/DM患者，共77例，其中PM患者52例，DM患者25例，平均年龄(48.26±17.14)岁，男性30例，女性47例，所有患者均符合1975年PM/DM诊断标准[6]：①对称性近端肌无力表现；②肌肉活检异常；③血清肌酶升高；④肌电图提示肌源性损害；⑤典型的皮肤损害，如眶周皮疹、Gottron征和红斑性疹。
1.2 研究方法临床异常表现主要包括：肌无力、肌痛、皮疹、吞咽功能下降、发热、关节肿、关节痛、雷诺现象和呼吸困难等，所有PM/DM患者均检测游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)及抗 Jo-1 抗体、 抗核抗体(ANA)、 类风湿因子(RF)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、 丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、 肌酸激酶 (CK)、血沉(ESR)、血清白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、钠(Na)、钾(K)、钙(Ca)、血糖(GLU)和免疫五项(IgG、IgA、IgM、C3和C4)等检查。 本研究记录所有PM/DM患者甲状腺功能检查结果，依据甲状腺功能结果将所有PM/DM患者分为4组：甲状腺功能正常组(36例)、低T3综合征组(17例)、甲状腺功能减退组(10例)和亚临床甲状腺功能减退组(14例)。对上述4组患者在临床表现、实验室检查和预后等方面进行差异性分析。
1.3 统计学分析采用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理。各组研究对象的年龄、ESR、CK、CRP、AST、ALT、ALB、UA、Cr、BUN、K、Na、Ca、GLU、RF、IgG、IgM、IgA、C3、C4等数据以x±s表示，多组间样本均数比较采用单因素方差分析。各组研究对象的皮肌炎、男女比例、临床症状、肺间质改变、心包积液、胸腔积液、白细胞升高、白细胞降低、血红蛋白降低、血小板降低、血尿、蛋白尿、肿瘤标志物阳性、抗Jo-1抗体阳性、抗核抗体阳性在各组间所占比例及患者预后情况等计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果 2.1 一般资料77例PM/DM患者中，甲状腺功能异常有41例，其中甲状腺功能减退组10例，占24.39%，低T3综合征组17例，占41.46%，亚临床甲状腺功能减退组14例，占34.14%。与甲状腺功能正常组比较，低T3综合征组患者年龄较大，其组内DM比例增多(P＜0.05)。各组患者性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。
| Group | n | Age(year) | DM[n(η/%)] | Male/Female |
| Normal thyroid function | 36 | 42.75±17.10 | 7(19.44) | 17/19 |
| Low T3 syndrome | 17 | 57.00±17.37* | 8(47.06)* | 6/11 |
| Hypothyroidism | 10 | 50.00±11.72 | 5(50.0) | 6/4 |
| Subclinical hypothyroidism | 14 | 50.57±17.15 | 5(35.71) | 1/13 |
| *P＜0.05 compared with normal thyroid function group | ||||
在临床器官受累方面，甲状腺功能减退组共10例，其中吞咽困难3例、水肿4例，与甲状腺功能正常组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。低T3综合征组多见水肿、胸腔积液，分别占41.18%和29.41%，与甲状腺功能正常组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。在发热、肌无力、肌痛、关节肿、关节痛、雷诺现象、呼吸困难、皮疹等方面，各组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。
| [n(η/%)] | ||||||||||||||
| Group | n | Fever | Amyosthenia | Myalgia | Arthrocele | Arthralgia | Dysphagia | Raynaud’s phenomenon | Dyspnea | Rash | Edema | Hydrothorax | Pulmonary interstitial change | Hydropericardium |
| Normal thyroid function | 36 | 4(11.11) | 17(47.22) | 22(61.11) | 7(19.44) | 10(27.78) | 2(5.56) | 1(2.78) | 3(8.33) | 9(25.00) | 3(8.33) | 3(8.33) | 7(19.44) | 3(8.33) |
| Low T3 syndrome | 17 | 4(23.52) | 8(47.06) | 13(76.47) | 2(11.76) | 4(23.53) | 2(11.76) | 0(0.0) | 2(11.76) | 8(47.06) | 7(41.18)* | 5(29.41)* | 4(23.53) | 1(5.88) |
| Hypothyroidism | 10 | 1(10.00) | 6(60.00) | 4(40.00) | 2(20.00) | 2(20.00) | 3(30.00)* | 0(0.0) | 1(10.00) | 4(40.00) | 4(40.00)* | 2(20.00) | 1(10.00) | 3(30.00) |
| Subclinical hypothyroidism | 14 | 1(7.14) | 9(64.29) | 11(78.57) | 4(28.57) | 4(28.57) | 2(14.29) | 1(7.14) | 4(28.57) | 4(28.57) | 2(14.29) | 1(7.14) | 2(14.29) | 3(21.43) |
| *P＜0.05 compared with normal thyroid function group. | ||||||||||||||
与甲状腺功能正常组比较，甲状腺功能减退组患者出现血红蛋白降低、蛋白尿、肿瘤标志物异常的比例明显升高(P＜0.05)。低T3综合征组患者白细胞升高、血红蛋白降低、血尿阳性、肿瘤标志物异常、CRP升高、白蛋白降低、钠离子降低、钙离子降低的患者所占比例升高(P＜0.05)，亚临床甲状腺功能减退组白蛋白降低患者所占比例升高(P＜0.05)。与甲状腺功能正常组比较，低T3综合征组患者补体C3水平下降，但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3和4。
| (x±s) | ||||||||||||||||||||
| Group | n | ESR (mm/1h) | CK [λB/(U·L-1)] | CRP [ρB/(mg·L-1)] | AST [λB/(U·L-1)] | ALT [λB/(U·L-1)] | ALB [ρB/(g·L-1)] | UA [cB/(mmol·L-1)] | Cr [cB/(mmol·L-1)] | BUN [cB/(mmol·L-1)] | K+ [cB/(mmol·L-1)] | Na+ [cB/(mmol·L-1)] | Ca2+ [cB/(mmol·L-1)] | GLU [cB/(mmol·L-1)] | RF [λB/(IU·mL-1)] | IgG [ρB/(g·L-1)] | IgM[ρB/(g·L-1)] | IgA[ρB/(g·L-1)] | C3[ρB/(g·L-1)] | C4[ρB/(g·L-1)] |
| Normal thyroid function | 36 | 31.92±23.69 | 3 248.94±4 666.40 | 10.23±16.51 | 132.88±138.22 | 113.85±98.26 | 36.21±5.01 | 350.25±90.34 | 49.64±12.73 | 4.65±1.136 | 4.08±0.36 | 140.71±3.38 | 2.12±0.17 | 5.35±0.83 | 10.36±0.89 | 12.57±3.43 | 1.35±0.73 | 2.18±0.70 | 1.11±0.27 | 0.27±0.11 |
| Low T3 syndrome | 17 | 42.41±29.66 | 4 851.76±7 896.88 | 37.77±52.43* | 272.82±500.86 | 133.75±103.45 | 29.26±7.50* | 284.94±76.51* | 62.84±69.02 | 5.94±2.73 | 4.06±0.45 | 136.86±3.87* | 1.99±0.23* | 5.48±1.10 | 54.04±150.14 | 13.26±4.47 | 1.46±0.60 | 2.24±0.70 | 0.97±0.25 | 0.24±0.09 |
| Hypothyroidism | 10 | 35.50±24.68 | 3 774.00±2 319.29 | 11.51±15.32 | 114.45±93.72 | 99.60±82.17 | 36.57±6.29 | 309.2±81.70 | 71.83±36.94 | 5.04±1.13 | 4.03±0.46 | 140.63±3.75 | 2.14±0.09 | 5.22±0.74 | 10.08±0.46 | 14.20±3.04 | 1.87±1.27 | 2.32±0.76 | 1.26±0.23 | 0.29±0.15 |
| Subclinical hypothyroidism | 14 | 31.64±19.39 | 4 258.21±4 153.26 | 8.97±10.03 | 150.36±130.99 | 102.66±84.12 | 32.54±5.22* | 308.71±48.83 | 44.86±12.66 | 4.34±1.40 | 4.02±0.43 | 140.97±3.18 | 2.06±0.15 | 4.94±0.63 | 4.56±9.70 | 14.96±3.04* | 1.31±0.64 | 2.41±0.90 | 1.11±0.15 | 0.26±0.08 |
| *P＜0.05 compared with normal thyroid function group . | ||||||||||||||||||||
| [n(η/%)] | ||||||||||||
| Group | n | Leukocytosis | Leukopenia | Hypochromia | Low platelet count | Hematuresis | Proteinuria | Tumor marker positive | Anti-Jo1 positive | Anti-dsDNA positive | Anti-SSA positive | Anti-SSB positive |
| Normal thyroid function | 36 | 5(13.89) | 3(8.33) | 14(38.89) | 1(2.78) | 7(19.44) | 4(11.11) | 6(16.67) | 6(16.67) | 0(0.00) | 2(5.56) | 2(5.56) |
| Low T3 syndrome | 17 | 8(47.06)* | 1(5.88) | 12(70.59)* | 2(11.76) | 10(58.82)* | 3(17.64) | 9(52.94)* | 3(17.64) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) |
| Hypothyroidism | 10 | 4(40.00) | 1(10.00) | 5(50.00)* | 0(0.00) | 3(30.00) | 5(50.00)* | 5(50.00)* | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) |
| Subclinical hypothyroidism | 14 | 3(21.43) | 0(0.00) | 9(64.29) | 0(0.00) | 5(35.71) | 5(35.71) | 8(57.14) | 3(21.43) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) |
| *P＜0.05 compared with normal thyroid function group . | ||||||||||||
本研究77例患者中有11例患者未收集到预后结果，其中为甲状腺功能正常组7例、低T3综合征组2例和亚临床甲状腺功能正常组2例。对其余66例患者预后进行统计学分析，由表 5可以看出，各组患者治愈、用激素维持和复发比例组间比较差异无统计学意义(P>0.05) ，但低T3综合征组患者死亡比例明显增加(P＜0.05)。
| [n(η/%)] | |||||
| Group | n | Cure | Drug maintenance | Recrudesce | Death |
| Normal thyroid function | 29 | 4(13.79) | 21(72.41) | 3(10.34) | 1(3.45) |
| Low T3 syndrome | 15 | 1(6.67) | 8(53.33) | 2(13.33) | 4(26.67)* |
| Hypothyroidism | 10 | 2(20.00) | 5(50.00) | 1(10.00) | 2(20.00) |
| Subclinical hypothyroidism | 12 | 1(8.33) | 7(58.33) | 3(25.00) | 1(8.33) |
| *P＜0.05 compared with normal thyroid function group | |||||
PM/DM是一组以四肢肌肉受累为突出表现的异质性疾病，PM主要表现为对称性的四肢近端肌无力，可同时伴有肌痛，而皮肌炎除肌肉受累外，还可累及皮肤，出现眶周皮疹、Gottron征、甲周病变和技工手等。PM/DM常易导致间质性肺炎、吞咽功能下降、心律不齐或传导阻滞及其他自身免疫性疾病等并发症。甲状腺相关疾病包括原发性甲状腺功能减退、桥本氏甲状腺炎和Grave’s病等，虽然PM/DM中桥本氏甲状腺炎的发生率是正常人的69倍[4] ，但对于PM/DM与自身免疫性甲状腺疾病的综合性分析在国内外少有报道。
自身免疫性甲状腺疾病以女性多见，本研究中，各组患者在性别方面比较均无明显差异。而另有研究[7-9]证实：在PM/DM并发甲状腺疾病的患者中女性占90.9%～100.0%。各研究中性别比例差异较大，可能与研究样本的选择和入组样本量大小有关，因此PM/DM并发甲状腺功能异常是否具有性别差异仍需进一步证实。另外，研究[10]证实： 当PM/DM并发甲状腺功能减退时，出现吞咽困难、蛋白尿的比例增加，这与本研究结果相符，提示此种情况下更易发生消化系统和泌尿系统的损害。
本研究结果显示：在甲状腺功能异常的患者中，低T3综合征组所占比例最大，其中以DM患者为主，其水肿、白细胞升高、血红蛋白降低、血尿、白蛋白降低、钠离子和钙离子降低、CRP升高、胸腔积液的发生率均明显高于甲状腺功能正常组。蔡云雅等[11]发现：在低T3综合征组患者中CRP明显升高，低白蛋白血症、低钙血症、胸腔积液等的发生率亦有所增加，与本研究结果相一致。这可能与机体在严重疾病时的保护适应过程有关，为保存能量而使机体整体代谢下调。其可能机制：①大量细胞因子释放，作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴，影响甲状腺激素的合成、分泌、代谢和反馈等[12]；②机体处于重症疾病状态下，垂体对外周血T3、T4的反应能力下降[13]；③甲状腺激素结合蛋白发生改变[13]。虽然在重症疾病急性期时低T3综合征对机体有保护作用，但当疾病转为慢性期后，低T3综合征变为影响疾病转归的不利因素，甲状腺激素的水平与疾病的进展及预后具有潜在的联系[14]。
目前已有多篇文献证实了低T3综合征对PM/DM预后的不利影响。胡昕等[7]发现：在PM/DM并发：低T3综合征时易伴发心脏疾病；而Iervasi等[15]推测：FT3水平是心脏病累及死亡的最强的独立预测因素；Danko 等[16]、Bohan 等[17]发现：心血管疾病是导致皮肌炎患者死亡的危险因素之一。田小兰等[10]发现：PM/DM并发低T3综合征的患者其死亡率增加。Wang等[9]研究发现：PM伴发甲状腺功能异常的患者接受糖皮质激素和左旋甲状腺素治疗后，仅有27.3%的患者预后良好。本研究结果显示：并发低T3综合征的患者死亡率明显升高，而其他各组间在预后方面比较无明显差异，表明并发低T3综合征患者预后不良。但由于本研究包含的样本例数较少，且存在失访，结果需谨慎对待。另外，低T3综合征是否需给予左旋甲状腺素治疗尚未得到论证，有待进一步研究[18]。
本研究结果显示：虽然各组患者的ALT和AST比较差异无统计学意义，但其ALT和AST水平均高于正常，说明PM/DM可以导致血清转氨酶升高。研究[19]显示：在PM/DM患者中，肝功能异常的发生率高达51.9%，其发生可能与免疫机制有关。对于与PM/DM有关的肝功能异常，需积极治疗原发疾病(如PM/DM)[20]，常规的保肝降酶治疗效果不明显。本研究结果显示：低T3综合征组中层得ALT和AST的水平高于甲状腺功能正常组，这与以往的研究结果相一致[7]，说明PM/DM并发低T3综合征时，肝功能的损害更为严重。
PM/DM在发病机制上有共同性。虽然关于PM/DM的发病机制目前还尚未明确，但免疫反应(固有免疫和获得性免疫)起着至关重要的作用[21]。80%的PM/DM患者其自身抗体均为阳性，而且在肌组织中发现B细胞及浆细胞浸润。T细胞、细胞因子、IL-1、Ⅰ型干扰素系统、HGB1蛋白、MHC Ⅰ分子和细胞凋亡在PM/DM中均有重要作用。自身免疫性甲状腺疾病也与免疫反应相关。Wu等[22]分析既往文献发现：PM/DM和自身免疫性甲状腺疾病的发病机制中，非编码长链RNA均起着重要作用。有文献报道关于PM/DM和自身免疫性甲状腺疾病的共同机制还包括：①共同的环境因素，如病毒、药物和化学因素等[23]；②在自身免疫性甲状腺疾病和自身免疫性疾病中都起着至关重要的基因，如HLA-DRB1*04抗原的大量表达[24]等；③自身免疫性甲状腺疾病中T细胞或其他自身抗体产生交叉反应[25]。可能正是由于上述相似的发病机制，才导致PM/DM患者并发甲状腺疾病的高发生率。
综上所述，本研究证实了在PM/DM患者中，甲状腺功能异常的发生率较高，其中以低T3综合征最为常见。虽然本研究结果显示PM/DM并发甲状腺功能减退及低T3综合征时出现上消化道、呼吸系统和肾脏等损害的可能性大，且并发低T3综合征时患者死亡率明显升高，但本研究样本量较少，混杂因素较多，结果需谨慎对待。已有研究[26]证实：在SLE患者中，甲状腺功能异常与其活动度有关，活动度越高，甲状腺功能异常发生率越高。而在PM/DM患者中，甲状腺功能异常与其严重程度是否有关仍需进一步研究。有文献[27-29]证实：PM/DM除并发甲状腺功能异常外，还可并发甲状腺癌，需要提高警惕。因此，在诊断PM/DM患者时更应重视甲状腺功能检查，如发现异常应及时采取措施，避免或减缓其他脏器的损害，改善患者生存质量及疾病的预后。
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