吉林大学学报(医学版)  2016, Vol. 42 Issue (05): 937-941

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周广宇, 郭莹, 张力, 王雪婷, 吴晨
ZHOU Guangyu, GUO Ying, ZHANG Li, WANG Xueting, WU Chen
他克莫司联合激素治疗特发性膜性肾病疗效及其抗PLA2R抗体对治疗的反应
Curative efficacy of tacrolimus combined with corticosteroids in treatment of idiopathic membranous nephropathy and response of anti-M-type phospholipase A2 receptor antibody to treatment
吉林大学学报(医学版), 2016, 42(05): 937-941
Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2016, 42(05): 937-941
10.13481/j.1671-587x.20160519

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收稿日期: 2016-03-07
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周广宇, 郭莹, 张力, 王雪婷, 吴晨. 他克莫司联合激素治疗特发性膜性肾病疗效及其抗PLA2R抗体对治疗的反应[J]. 吉林大学学报(医学版), 2016, 42(05): 937-941.
ZHOU Guangyu, GUO Ying, ZHANG Li, WANG Xueting, WU Chen. Curative efficacy of tacrolimus combined with corticosteroids in treatment of idiopathic membranous nephropathy and response of anti-M-type phospholipase A2 receptor antibody to treatment[J]. Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2016, 42(05): 937-941.
他克莫司联合激素治疗特发性膜性肾病疗效及其抗PLA2R抗体对治疗的反应
周广宇1, 郭莹1, 张力2, 王雪婷1, 吴晨1     
1. 吉林大学中日联谊医院肾内科, 吉林 长春 130033;
2. 吉林大学中日联谊医院神经内二科, 吉林 长春 130033
收稿日期: 2016-03-07
基金项目: 国家自然科学基金面上项目资助课题（8137080）；吉林省科技厅自然科学基金项目资助课题（20160101059JC）
通信作者: 周广宇,副教授,硕士研究生导师(Tel:0431-84995080,E-mail:zhougy@jlu.edu.cn)
[摘要]: 目的: 评价他克莫司（FK506）联合激素治疗特发性膜性肾病（IMN）的疗效，并分析血清抗M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体对治疗的反应。 方法: 61例成人IMN患者，按照其选择不同免疫抑制剂的意愿分为FK506联合激素组（FK506组，n=24）和环磷酰胺联合激素组（CTX组，n=37），分析2组患者治疗第4、8、12和24周时的缓解率。应用ELISA法检测2组患者治疗前后血清抗PLA2R抗体，比较治疗前后抗体的变化及FK506组中抗体阳性与阴性患者治疗缓解率的差异。 结果: 治疗24周时FK506组和CTX组患者总缓解率分别为91.7%和64.9%，FK506组患者治疗缓解率明显高于CTX组（P<0.05）；FK506组患者治疗8、12和24周时总缓解率及治疗12和24周时部分缓解率高于CTX组（P<0.05）。治疗前FK506组和CTX组患者抗PLA2R抗体阳性率分别为75.0%和70.3%，治疗24周后2组患者抗PLA2R抗体的转阴率分别为61.1%和57.7%，但2组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗24周后，FK506组中基线抗PLA2R抗体阳性和阴性患者的总缓解率分别为88.9%和100.0%，两者之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者除激素特征性不良反应外，FK506组无高血糖、肾间质损害、肝损害和神经毒性等不良反应出现；CTX组出现轻度肝损害和胃肠道症状。 结论: FK506联合激素治疗IMN的缓解率高于CTX联合激素治疗，且起效快、安全性较好。血清抗PLA2R抗体可随治疗后缓解转阴，但FK506和CTX组间抗体转阴率比较无明显差异，且FK506联合激素治疗IMN患者的缓解率与基线抗PLA2R抗体无关联。
关键词： 他克莫司     肾小球肾炎,膜性     受体,M型磷脂酶A2     抗体    
Curative efficacy of tacrolimus combined with corticosteroids in treatment of idiopathic membranous nephropathy and response of anti-M-type phospholipase A2 receptor antibody to treatment
ZHOU Guangyu1, GUO Ying1, ZHANG Li2, WANG Xueting1, WU Chen1     
1. Department of Nephrology, China-Japan Union Hospital, Jilin University, Changchun 130033, China;
2. Department of Neurology, China-Japan Union Hospital, Jilin University, Changchun 130033, China
[Abstract]: Objective: To evaluate the curative efficacy of tacrolimus (FK506) combined with corticosteroids in the treatment of idiopathic membranous nephropathy (IMN), and to analyze the response of anti-M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R) antibody to the treatment. Methods: Sixty-one adult IMN patients were divided into FK506 group (FK506 combined with corticosteroids, n=24) and CTX group (cyclophosphomide combined with corticosteroids, n=37) according to their willing to the acceptance of different immunosuppressives. The remission rates of the patients at 4, 8, 12 and 24 weeks after treatment in two groups were analyzed. The ELISA method was used for the detection of serum anti-PLA2R antibodies of the patients before and after treatment. The antibody level changes were observed and the difference of remission rates was compared between the antibody positive patients and the negative patients in FK506 group. Results: The total remission rates of the patients in FK506 and CTX groups 24 weeks after treatment were 91.7% and 64.9% respectively and the total remission rate of the patients in FK506 group was significantly higher than that in CTX group(P<0.05). The total remission rates at 8, 12, 24 week after treatment and the partial remission rates at 12 and 24 weeks in FK506 group were significantly higher than those in CTX group (P<0.05). The anti-PLA2R antibody positive rates in FK506 group and CTX group were 75.0% and 70.3%, respectively; the negative conversion rate of anti-PLA2R antibody at 24 weeks after treatment in two groups were 61.6% and 57.7%, respectively; there were no significant differences between two groups(P>0.05).The total remis sion rates of the antibody positive patients and negative patients at baseline in FK506 group 24 weeks after treatment were 88.9% and 100.0%, respectively; there was no significant difference (P>0.05). Except the characteristic side effects of corticosteroids, the patients in FK506 group presented no hyperglycemia, tubulointerstitial damage, hepatic lesion or neurotoxicity. But the patients in CTX group showed mild hepatic lesion or gastrointestinal symptoms. Conclusion: The remission rate of FK506 combined with corticosteroids is higher than that of CTX combined with corticosteroids in the treatment of IMN patients. FK506 treatment has relatively rapid effect and less side effects as well. The negative conversion of serum anti-PLA2R antibody follows the remission after treatment; however, the negative conversion rate has no significant difference between FK506 group and CTX group. The remission rate of IMN patients treated with FK56 combined with hormone has no relationship with the baseline anti-PLA2R antibody.
Key words: tacrolimus     glomerulonephritis, membranous     receptor, M-type phospholipase A2     antibody    

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)多见于中老年患者，是成人原发性肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)的常见病理类型之一。IMN患者常对单用激素不敏感，需联合免疫抑制剂治疗。传统免疫抑制剂不良反应多，临床应用受限。目前国内外应用新型免疫抑制剂他克莫司(FK506)与激素联合治疗NS，并为其用于IMN的治疗提供了循证依据[1-6]。近年来有关IMN患者足细胞自身抗原及其自身抗体的研究也有了新进展。研究[7-10]发现：IMN患者血清抗M型磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor,PLA2R)抗体阳性率高，且与病情相关，表明抗PLA2R抗体可能是IMN的特异性抗体，这将为IMN患者提供临床诊断和监测病情的实验室指标。但目前尚未将该抗体的检测应用于临床，亦未分析其与某种免疫抑制治疗效果的相关性。本研究回顾性评价FK506联合激素治疗成人IMN的临床效果，并检测患者治疗前后血清抗PLA2R抗体，动态观察FK506联合激素治疗方案对该抗体水平的影响，评价抗PLA2R抗体与FK506联合激素方案治疗反应的相关性。

1 资料与方法 1.1 研究对象、主要试剂和仪器

选取2013年10月—2015年5月吉林大学中日联谊医院肾内科经肾活检病理证实的成人IMN患者61例。病例入选标准：①临床诊断为NS的患者，年龄≥18岁；②病理诊断为IMN；③至少接受免疫抑制剂(他克莫司或环磷酰胺联合糖皮质激素)治疗24周。排除标准：①激素使用不规范；②并发感染；③并发血栓栓塞；④并发急性肾损伤；⑤并发严重心、脑、消化系统和血液系统疾病。该研究经吉林大学中日联谊医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。共有61例患者符合上述条件，根据患者选择不同免疫抑制剂的意愿分为2组：他克莫司联合糖皮质激素组(FK506组)24例，环磷酰胺联合糖皮质激素组(CTX组)37例。2组患者基线水平的临床资料见表 1，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。人类抗PLA2R抗体(IgG)定性检测ELISA试剂盒(CUSABIO公司，美国),PHOMO全自动酶标仪(郑州安图生物工程有限公司，中国),全自动生化分析仪(贝克曼AU5821，Beckman Coulter公司，美国)。

表 1　2组患者基线临床资料 Table 1　Clinical materials of patients in two groups
GroupnAge (year)Gender (male/female)Time of onset (month)Follow-up time (month)24-hour urine protein (g·d-1)
FK506 2449.8±10.610/64.6±3.86.1±4.47.65±2.19
CTX 3750.3±11.211/95.1±3.56.8±5.17.49±2.20
GroupnPlasma albumin [ρB /(g·L-1)]Serum creatinine [cB /(μmol·L-1)] eGFR (mL·min-1·1.73 m-2)TG [cB/(mmol·L-1)] TCH [cB/(mmol·L-1)]
FK506 2417.4±5.377.9±19.090.8±27.72.40±0.74 9.91±3.39
CTX 3718.1±7.275.3±24.991.9±20.52.43±0.94 9.69±2.86
表选项
1.2 实验室指标检测方法

应用溴钾酚紫法检测患者血清白蛋白，酶法(CHOD-PAP法)检测血清总胆固醇，苦味酸法检测血肌酐，考马斯亮蓝法检测24小时尿蛋白定量。

1.3 ELISA法检测血清抗PLA2R抗体

空腹抽取IMN患者的外周静脉血2 mL，室温下1 000 r·min-1离心15 min，取上清-20℃保存。采用人类抗PLA2R抗体(IgG)定性检测的ELISA试剂盒，应用ELISA法按试剂盒说明书操作检测IMN患者的血清抗PLA2R抗体。

1.4 治疗方法

所有患者初始治疗均给予甲泼尼龙1 mg·kg-1·d-1，6~8周后甲泼尼龙开始逐渐减量。FK506组24例患者在常规激素治疗基础上加用FK506，初始剂量为0.05 mg·kg-1·d-1，分2次间隔12 h，餐前1 h服用，分别于治疗1和2周时检测血药浓度，其后每月检测1次血药浓度，根据FK506血药浓度调整剂量，目标谷浓度为4~8 μg·L-1。CTX组37例患者在常规激素治疗基础上加用CTX，剂量为0.4~0.6 g，每周1次静脉推注，总量用至6~8 g。

1.5 疗效观察

观察各组患者治疗后4、8、12和24周时血常规、肝肾功能、血尿酸、血糖、血脂及24小时尿蛋白定量等指标，应用MDRD公式估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。疗效判定标准：①完全缓解：尿蛋白＜0.3 g·d-1，血浆白蛋白>35 g·L-1，水肿消失，肾功能稳定。②部分缓解：尿蛋白减少50%以上，且尿蛋白量0.3~3.5 g·d-1，血浆白蛋白>30 g·L-1，水肿消失，肾功能稳定。③无反应：尿蛋白>3.5 g·d-1，血浆白蛋白＜30 g·L-1，伴水肿或肾功能恶化。

1.6 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。患者年龄、病程及基线实验室指标等以x±s表示，2组间样本均数比较采用t检验；2组间性别比例、缓解率、治疗前血清抗PLA2R抗体的阳性率、治疗后抗体转阴率及基线抗PLA2R抗体阳性组与阴性组治疗缓解率等以百分率表示，构成比和阳性率组间比较均采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果 2.1 2组患者基线临床资料

2组患者治疗前年龄、性别比、病程、随访时间、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、eGFR、甘油三酯和总胆固醇等组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

2.2 2组患者治疗后缓解时间和缓解率

FK506组和CTX组患者于治疗4、8、12和24周时缓解率见表 2。FK506组患者治疗8、12和24周时总缓解率(total remission rate,TR)及治疗12和24周时部分缓解率(partial remission rate,PR)高于CTX组(P＜0.05)。

表 2　治疗后2组患者的缓解率 Table 2　Remission rates of patients in two groups after treatment
[n(η/% )]
GroupnTime point after treatment (week)CRPRTR
FK506 2441(4.2)4(16.7)5(20.8)
84(16.7)8(33.3)12(50.0)*
1210(41.7)11(45.8)*21(87.5)*
2410(41.7)12(50.0)*22(91.7)*
CTX 3740(0.0)2(5.4)2(5.4)
83(8.1)5(13.5)8(21.6)
1215(40.5)8(21.6)23(62.2)
2415(40.5)9(24.3)24(64.9) *
*P＜0.05 compared with CTX group.
表选项
2.3 2组患者治疗前血清抗PLA2R抗体的阳性率和治疗后抗体转阴率

治疗前61例IMN患者的血清抗PLA2R抗体阳性率为72.1%(44/61)，其中FK506组和CTX组的阳性率分别为75.0%(18/24)和70.3%(26/37)；治疗24周时，61例患者的抗体转阴率为59.1%(26/44)，其中FK506组和CTX组的转阴率分别为61.1%(11/18)和57.7%(15/26)。2组间抗体阳性率及阴转率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组患者中基线抗PLA2R抗体阳性者与阴性者治疗缓解率

治疗24周后，FK506组中基线抗PLA2R抗体阳性患者的完全缓解率(complete remission rate,CR)为38.9%(7/18)，PR为50.0%(9/18)，TR为88.9%(16/18)；抗PLA2R抗体阴性患者的CR为50.0%(3/6)，PR为50.0%(3/6)，TR为100.0%。基线抗体阳性患者和阴性患者的各缓解率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。同样CTX组中抗PLA2R抗体阳性患者和阴性患者的各缓解率间比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

表 3　2组患者中血清抗PLA2R抗体阳性者和阴性者治疗缓解率 Table 3　Remission rates of serum anti-PLA2R antibody positive and negative patients in two groups
(η/% )
Group Remission rate
Anti-PLA2R antibody positive Anti-PLA2R antibody negative
FK506CR38.9 (7/18) 50.0 (3/6)
PR50.0 (9/18)50.0 (3/6)
TR88.9 (16/18) 100.0 (6/6)
CTXCR30.8 (8/26)27.3 (3/11)
PR34.6 (9/26)36.4 (4/11)
TR65.4 (17/26)63.6 (7/11)
表选项
2.5 FK506血药浓度

FK506组治疗第4、8、12和24周时患者血药浓度分别为(2.6±1.1)、(4.0±1.2) 、(3.9±1.0) 和(3.8±0.8)μg·L-1。

2.6 药物不良反应

随访期间患者除出现激素特征性不良反应外，FK506组患者无高血糖、肾间质损害、其他肝损害和神经毒性等明显不良反应出现。CTX组患者中出现轻度肝功能损害4例，轻度恶心1例，腹泻1例，其不良反应均无需停止用药，给予保肝、对症治疗后好转。

3 讨论

IMN的治疗常需联合应用激素和免疫抑制剂。以往常用的免疫抑制剂如CTX和环孢素A(cyclosporine A,CsA)等虽疗效确切，但存在较严重的不良反应，包括性腺抑制，肝、肾功能损害，多毛和齿龈增生等，因此限制了其在未婚未育、女性及中老年患者中的应用。他克莫司是大环内酯类的新型免疫抑制剂，其作用机制为通过与细胞质内的FK506结合蛋白相结合形成复合物，来竞争性地抑制钙调磷酸酶，从而阻断一系列淋巴因子的转录，抑制T细胞活化和B细胞增殖，发挥其免疫抑制作用。FK506与CsA虽同属于钙调磷酸酶抑制剂，但FK506的免疫抑制作用强度是CsA的10~100倍，且无多毛、齿龈增生等不良反应及更好的肾脏和肝脏安全性，因此FK506在器官移植中被广泛应用[11]。目前国内外研究[1-6]发现：治疗IMN的方案中FK506联合激素优于CTX、霉酚酸酯等联合激素，显示了FK506治疗IMN较CTX在缓解率及缓解时间上具有优势。本研究也发现：FK506联合激素治疗IMN患者的TR和PR高于CTX组，其诱导缓解时间短于CTX组，即FK506治疗起效更快，且安全性也较好，这些结果均与文献报道一致，表明FK506联合激素为治疗IMN疾病的优选方案。而且本研究还显示：即使维持较低的FK506血药浓度，也达到了较高的治疗缓解率，从而体现了维持较低血药浓度的FK506应用对于IMN疾病的治疗潜力。

近年来研究[12]显示： 抗PLA2R抗体为IMN患者特异性抗体，应用ELISA法检测该抗体，诊断IMN的敏感度>75%，特异度达100%。国内外研究[7-8]表明：随治疗起效血清抗PLA2R抗体滴度先行降低，随后出现蛋白尿减少；IMN病情缓解时抗体转阴，复发时则再度阳性，证实该抗体与IMN疾病活动性相关。但不同免疫抑制剂的应用，如CTX治疗较FK506对于抗PLA2R抗体这一新型病情评价指标的转阴率是否存在优势，以及抗PLA2R抗体阳性对比阴性的IMN患者，在对免疫抑制剂治疗的反应性上是否存在差异，目前均不明确。因此，本研究对比分析了FK506联合激素和CTX联合激素2种方案诱导抗PLA2R抗体的转阴情况是否存在不同，并且评价FK506联合激素治疗抗PLA2R抗体阳性及阴性的患者缓解率是否存在差异，以明确FK506对于基线抗体阳性的IMN患者是否具有优势。本研究结果显示：血清抗PLA2R抗体随治疗后缓解而转阴，与疾病活动相关；但FK506和CTX组抗体转阴率比较无明显差异，且基线抗PLA2R抗体阳性与阴性IMN患者对FK506的治疗反应也无差异。以上结果表明：FK506和CTX治疗对该抗体水平的影响并无差异，而且检测基线抗PLA2R抗体也不能预测IMN患者对FK506的治疗反应。

Bech等[13]观察到抗PLA2R抗体虽不能预测早期的治疗反应，但5年后的样本回顾性分析发现：58%的抗体阴性患者获得持续缓解，而抗体阳性患者无一例持续缓解，因此提出抗PLA2R抗体可作为IMN患者长期治疗反应的评价指标。Segarra-Medrano等[14-15]观察36例经FK506治疗的IMN患者发现：监测抗PLA2R抗体滴度有助于估计达到缓解所需的时间，并预测治疗12个月时的缓解率，因此表明抗PLA2R抗体滴度对IMN患者的FK506治疗反应有预测作用。而本研究结果与文献报道的不同之处是：基线抗PLA2R抗体不能预测IMN患者对FK506的治疗反应，但本研究病例数较少，且平均随访时间较短，因此尚需随机对照的大样本研究，并长时间观察来进一步证实FK506治疗反应与抗PLA2R抗体的相关性。

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