原发骨髓淋巴瘤(primary bone marrow lymphoma,PBML)临床上较为罕见，国外报道仅数十例，主要表现为淋巴瘤侵犯骨髓而无全身淋巴结肿大及其他结外器官受累。由于该病起病急、临床症状不典型，诊断难度大，对临床及病理医生均具有挑战性。原发骨髓弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)病例则更为罕见，国外少有报道，国内仅见3例，目前尚无统一的治疗共识。现将本院肿瘤血液科确诊并获得理想近期疗效的1例原发骨髓DLBCL的诊治情况报道如下。

患者，男性，52岁，因发热、乏力20余天于2014年12月19日就诊于本院。入院血常规检查：WBC 52.81×10⁹L^-1，HGB 106g·L^-1，PLT21×10⁹L^-1。彩超检查未见肿大、皮髓结构及血流信号异常的浅表淋巴结。胸腹部CT平扫未见肿大淋巴结及其他结构异常。PET-CT提示：胸骨、椎骨、髂骨骨髓脱氧葡萄糖(FDG)摄取不均匀升高，标准化摄取值(SUV)为10.5～11.5，考虑为骨髓肿瘤。骨髓涂片：骨髓增生活跃，淋巴细胞比例增高，原、幼淋巴细胞占41.5%，其胞体大小不等，形态不规则，可见梭形蝌蚪样、拖尾状细胞，胞浆量较丰富，部分可见空泡变性；胞核大，核膜凹凸不平，可见核仁(图1 A，见插页四)。过氧化物酶染色病理细胞100%阴性。骨髓流式细胞术结果提示：异常细胞群P3占39%，抗原表达CD123^-、 CD117^-、 CD34^-、 mKappadim⁺、 CD19⁺、 CD22⁺、 CD23dim⁺、 CD20⁺、 CD10dim⁺、 FMC7⁺、Bcl-2⁺、 CD103^-、 CD200^-、 CD5^-、 mLambda^-、 CD25^-、CD7^-、 CD33^-、 CD15^-、 CD11c^-和 CD30^-。骨髓染色体核型中找到11个分裂相，9个细胞为异常核型，2个细胞为正常核型，45，X,-Y，t(7；10)(p15；p15)，-19，+mar[9]/46，XY[2]。Coombs试验(-)。

病理检查：粗针穿刺骨髓活检组织2条，长0.6~0.8cm，镜下见骨小梁间局灶性散在的大、中细胞，核大，染色深，少数见1～2个核仁，易见病理性核分裂相(图1 B和C，见插页四)，未见骨母细胞增生及新生骨。免疫组织化学 Maxvision法染色：CD20和CD79a膜阳性； PAX-5核阳性；Bcl-2浆阳性；Ki-67核阳性约70%；CD10、Bcl-6及Mum-1均阴性(图2，见插页四)。 病理诊断：符合DLBCL。临床诊断：原发骨髓DLBCL。

治疗经过 ：患者给予R-CHOP(利妥昔单抗+ 环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松)方案化疗1个周期，复查骨髓相完全缓解，又行R-CHOP方案化疗5个周期，期间行腰穿及鞘内注射甲氨蝶呤、地塞米松和阿糖胞苷共计6次。化疗间歇1个月后复查PET-CT达完全缓解，现随访3个月余，未见复发。

非霍奇金淋巴瘤常以无痛性淋巴结肿大起病，随着疾病进展，可出现骨髓及中枢神经系统累及，亦可原发骨髓及中枢神经系统，而PBML相对罕见^[1]。原发骨髓DLBCL发生率约占所有淋巴瘤病例的1.16%，在DLBCL中比率约为2.65%^[2]，更为少见。2012年，国际结外淋巴瘤工作组拟定了PBML诊断标准^[3]，包括：①仅存在骨髓侵犯；②无外周淋巴结、肝、脾及其他结外器官累及；③无局限性的骨肿瘤；④骨髓活检未发现骨小梁破坏；⑤除外淋巴瘤/白血病。国外为数不多的病例报道^{[1, 3, 4, 5, 6]}表明：PBML较常见的病理类型为DLBCL，其他少见类型包括滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，FL)、T细胞淋巴瘤等。PBML患者由于骨髓淋巴细胞克隆性增殖，抑制粒系、红系、巨核系细胞正常造血，且可通过免疫机制，产生抗红细胞及血小板抗体，进而出现贫血及血小板减少^[7]，临床表现为发热、乏力及出血等症状。本例患者Coombs试验阴性，贫血及血小板减少与骨髓中淋巴瘤细胞增殖使正常造血受抑有关。目前国内PBML病例报道较少，原发骨髓DLBCL仅见3例^[8]，本例患者符合上述诊断标准。

由于PBML患者不伴有淋巴结肿大及肝脾肿大，骨髓病理学检查(bone marrow biopsy，BMB)对于诊断及鉴别具有重要作用。骨髓穿刺术(bone marrow aspiration，BMA)仅能做出形态学诊断，而无法精确免疫分型；流式细胞术(flow cytometry，FCM)虽可判定瘤细胞免疫表型，却无法与白血病相鉴别。与BMA及FCM比较，BMB具有其独到的优势，即BMB不仅可以明确初步诊断，而且结合免疫组织化学可确定免疫表型和类型，使之得到精准的治疗。由于取材组织较少、可供分析材料有限，瘤细胞多呈局灶性分布，肿瘤细胞坏死并与残余骨髓细胞混合存在，增加了PBML诊断的难度 ^[9]。BMB可通过观察识别单克隆性增生的瘤细胞的分布、骨髓间质成分的变化，初步预测可能的类型，进一步免疫标记确诊^{[4, 6]}。大部分病例BMB表现为胞浆量少的成熟小淋巴细胞或体积中等至偏大的淋巴样细胞弥漫或散在分布。低倍镜下PBML可分为5种类型：结节型、间质型、弥漫型、窦内型及混合型^[9]。由于病例数较少，尚无不同类型患者预后差异性的比较。原发骨髓DLBCL常表现为弥漫型、结节型或间质型等多种改变，瘤细胞体积大，细胞核呈圆形或不规则形，表达B细胞表型，最常见标志为CD19⁺、CD20⁺。该例患者在BMB连续切面上见到2个间质型小病灶，以异型的大细胞增生为特征，核着色深，部分细胞见1～2个核仁，易见病理性核分裂相。免疫组织化学染色证明为B细胞表型的淋巴瘤，加之增殖指数较高，CD10、Bcl-6和Mum-1均阴性，符合原发骨髓的DLBCL。

鉴别诊断：①骨髓侵犯的DLBCL。原发骨髓DLBCL与骨髓侵犯的DLBCL在形态学及免疫表型上难于鉴别。但是后者常具有髓外淋巴结或组织器官侵犯证据，取得病理学诊断依据后，行PET-CT检查即可鉴别。②组织细胞肿瘤，尤其是骨组织中的嗜酸肉芽肿，镜下可见肿瘤性组织细胞伴有一定数量的嗜酸细胞，肿瘤细胞S-100和CD1α等阳性。③分化程度差的癌。细胞成巢分布，核大、核仁清楚，上皮标记物阳性。④滤泡性淋巴瘤。多见局灶性骨小梁间的病变，瘤细胞体积小，细胞质少，细胞核不规则，结节样结构可作为其重要的形态学标识^[10]，免疫标记提示瘤细胞表达CD19、CD20和CD22等B细胞标志物，大部分病例表达Bcl-2蛋白，80%以上病例存在t(14；18)(q32；q21)细胞遗传学改变。⑤霍奇金淋巴瘤。在炎性背景中有少量的特征性肿瘤性大细胞且CD30、CD15及EMA阳性。⑥间变性大细胞淋巴瘤。可见异型明显的大细胞，CD30和EMA阳性并表达T细胞相关抗原。此外，部分病例CD5阳性，可作为原发骨髓DLBCL与Richter’ s综合征和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)等鉴别的重要标志^{[5, 11]}。

除BMB之外，多参数FCM、细胞遗传学等检查对于PBML的分型及指导治疗具有一定的价值^[7]。Merli等^[12]通过回顾性分析735例骨髓侵犯的淋巴瘤患者临床资料发现：采用BMB和FCM技术检测的一致率为85%，另有12%病例BMB⁺/FCM^-，仅3%的患者表现为BMB^-/FCM⁺。国内学者^[13]发现：由于部分淋巴瘤细胞分化偏成熟、表面抗原表达减弱或消失及设门策略不同，可出现FCM检测阴性而BMB检测阳性的病例。本例患者即出现了CD10 经FCM检测呈弱阳性而BMB免疫组织化学检测呈阴性的结果。因此，BMB诊断淋巴瘤骨髓侵犯及PBML阳性率较FCM高，联合FCM技术可提高PBML诊断率。本例患者骨髓FCM检测发现异常细胞群CD19⁺、CD20⁺、CD22⁺和CD117^-，提示为成熟B淋巴细胞克隆性疾病，与骨髓活检免疫表型一致，根据瘤细胞形态特点确诊为DLBCL。原发骨髓DLBCL常见17、18、9号等染色体异常，涉及Bcl-2(18q21)重排及p53(17p13)缺失等，部分患者呈非整倍体改变。本例患者为复杂染色体核型，并不在DLBCL常见染色体异常范围内。由于PBML较为罕见，缺乏大样本、多中心的回顾性研究，染色体核型或可作为辅助诊断及疗效评价的依据，其临床价值及应用有待进一步评价。

由于原发骨髓DLBCL发病率较低，国内外报道的病例数有限，缺乏大规模回顾性研究及随机对照试验，尚无标准的治疗方案^[14]。Chang等^[2]通过统计12例原发骨髓DLBCL者治疗的转归情况发现：4例患者未接受化疗，均在1个月内死亡；4例患者接受类似CHOP方案化疗，均在确诊后3、8、10及22个月死亡；4例患者接受利妥昔单抗联合化疗(3例R-CHOP方案，1例R-COP方案)，化疗后均达完全缓解，其中1例出现中枢神经系统侵犯，于确诊后19个月死亡，其余3例无病生存时间分别为3、10及14个月；该研究表明：原发骨髓DLBCL具有自然病程短、预后不良的特点。BMB及免疫组织化学染色使尽早诊断和及时治疗成为可能。本例患者经R-CHOP方案治疗后也获得完全缓解，提示利妥昔单抗联合化疗近期疗效理想，由于随访时间有限，其远期价值尚待进一步评估。 Kazama等^[14]报道了1例经R-CHOP方案化疗8个周期后，应用含利妥昔单抗的方案清髓后自体造血干细胞移植的病例，随访7年仍为完全缓解。参照淋系白血病的强度治疗及移植前应用含利妥昔单抗的方案动员骨髓，可能使患者获益。PBML患者缓解后是否应鞘内注射化疗药物预防中枢神经系统侵犯，目前尚无定论。

综上所述，原发骨髓DLBCL较为罕见，属于PBML独立的病理类型。BMB及免疫组织化学染色是其重要的诊断技术，FCM、细胞遗传学检查对其诊断具有一定辅助价值。本病预后较差，含有利妥昔单抗方案的近期疗效理想，造血干细胞移植术可能使原发骨髓DLBCL患者长期无病生存成为可能。