目前，儿童疼痛已成为医学界关注的重要问题之一，但国内还有相当数量的儿童存在镇痛不足。原因主要有：儿童自身病理生理特点，家长担心镇痛药物影响儿童智力发育，医生对镇痛药物引起呼吸抑制有所顾虑，尚无统一的儿童术后镇痛管理方案等。唇裂是儿童常见畸形，唇裂修复术的手术和麻醉方式已十分成熟^[1]，但因上述诸多原因，术后镇痛开展并不理想。随着局麻药物的研制和神经阻滞技术的发展，国外研究^[2]证实：区域神经阻滞能为唇裂修复术患儿提供良好的术后镇痛，而不产生全身不良反应和应激反应。王文红等^[3]研究证实：0.375%罗哌卡因眶下神经阻滞可为唇裂修复术患儿提供良好的术后镇痛。新型阿片受体激动-拮抗剂地佐辛，因其镇痛效应强、呼吸抑制轻和药物依赖性低已广泛应用于成人的术后镇痛。近年来，关于 地佐辛在减轻儿童术后疼痛和苏醒期躁动方面的研究^[4]逐年增多。范文江等^[5]研究证实：肌注0.25 mg·kg^-1地佐辛可明显减轻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿的术后疼痛。国外儿童术后多模式镇痛开展也十分广泛，Teo等^[6]报道：儿童在开颅术后接受多模式镇痛可以获得较低的疼痛评分，但国内唇裂修复术患儿术后多模式镇痛的相关报道较少。本研究将罗哌卡因眶下神经阻滞联合地佐辛多模式镇痛应用于唇裂修复术，以探讨该镇痛方法用于唇裂修复手术患儿术后镇痛的可行性。

本研究已获得本院医学伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。选择兰州大学第二医院口腔科2015年1—12月择期全麻下行唇裂修复术患儿60例，其中男性24例，女性36例；单侧Ⅱ度22例，双侧Ⅱ度8例，单侧Ⅲ度25例，双侧Ⅲ度5例。唇裂诊断标准：①Ⅰ度：红唇裂开；②Ⅱ度：裂隙超过红唇但未达鼻底；③Ⅲ度：红唇至鼻底全部裂开。入选标准：①美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；②年龄1～6岁；③体质量5～22kg；④近2周内无上呼吸道感染；⑤无其他先天性畸形；⑥无麻醉药物过敏史。排除标准：①体质量超过标准体质量±20%；②有困难气道；③发育迟缓；④并发其他先天性畸形。采用随机数字表法将患儿分为罗哌卡因组、地佐辛组和多模式镇痛组，每组20例。

患儿术前常规禁食。入手术室前开放静脉通道，静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg^-1，待患儿入睡后抱入手术间，行面罩吸氧，常规心电、生命体征和Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统监测。静脉注射芬太尼3μg·kg^-1、顺式阿曲库铵1.5 mg·kg^-1、盐酸戊乙奎醚0.02 mg·kg^-1和丙泊酚2 mg·kg^-1诱导插管，确认气管插管成功后固定导管于两唇正中并行压力控制通气，控制吸气压10～20 cmH₂O (1cmH₂O=0.098 kPa)，氧流量1～2 L·min^-1，吸呼比1∶1.5～2.0，呼吸频率20～30 min^-1，呼气末二氧化碳分压30～40mmHg，Narcotrend指数(NT指数)在D2～E1阶段。输入适量5%葡萄糖液，手术开始前罗哌卡因组和多模式镇痛组患儿于术侧眶下孔注入0.25%罗哌卡因1.5mL行眶下神经阻滞，地佐辛组患儿注入等量生理盐水。眶下神经阻滞的方法是：识出眶下嵴，摸到眶下孔，用27号针头与上颌骨呈45度角刺向孔内，回抽确认无误入血管后注药。术中以七氟醚1%～3%、瑞芬太尼0.05～0.3μg·kg^-1·min^-1维持麻醉；根据生命体征变化及NT指数调整麻醉药量。术毕前20min地佐辛组和多模式镇痛组患儿静脉注射0.15 mg·kg^-1地佐辛，罗哌卡因组患儿注射等体积生理盐水。术毕停七氟醚和瑞芬太尼，吸除口咽分泌物，待患儿清醒、符合拔管指征后拔除气管导管，送麻醉后检测治疗室(PACU)，回病房后根据年龄给患儿适度饮水、饮奶。

①患儿年龄、体质量、性别、麻醉和手术时间。②苏醒、拔管时间，苏醒期躁动躁动评分及发生率，有无喉、支气管痉挛。躁动评分采用5分法：1分，平静睡眠；2分，清醒、安静且合作；3分，烦躁、哭闹、易激惹；4分，无法控制哭喊，难以安慰；5分，烦躁不安、定向力丧失，需按压制动。其中≥3分为躁动阳性，3、4和5分对应为轻、中和重度躁动。③术后2、4、6、8、12和24h CRIES评分。CRIES评分是通过哭泣(crying)、维持SpO₂>95%是否需要吸氧(required O₂ for SpO₂>95%)、循环体征(increased vital signs)、面部表情(expression)和睡眠困难(sleeplessness)进行评估。哭泣：0分，无；1分，声音响亮；2分，不易被安慰。维持SpO₂>95%是否需要吸氧：0分，否；1分，氧浓度<30%；2分，氧浓度>30%。循环体征：0分，HR和BP 低于或等于术前水平；1分，较术前水平升高<20%；2分，较术前水平升高>20%。表情：0分，无特殊；1分，痛苦；2分，非常痛苦，呻吟。睡眠困难：0分，无；1分，经常清醒；2分，始终清醒。各项相加总分最低0分，最高10分。分数越高，疼痛越严重。④术后随访有无恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应。

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。3组患儿年龄、体质量、麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间、躁动评分和CRIES评分等符合正态分布，以 x±s表示，采用完全随机设计方差分析和重复测量设计方差分析(CRIES评分)，组间比较采用LSD检验；躁动、术后恶心呕吐、心动过速及使用镇痛药例数及率等以n(%)表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3组患儿的性别比、年龄、体质量、麻醉和手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。每组患儿均在气管插管全身麻醉下完成手术，除每组所涉及实验药物外，其余麻醉诱导和维持药物种类均相同，手术过程顺利，具有可比性。见表1。

多模式镇痛组和地佐辛组患儿苏醒时间、拔管时间较罗哌卡因组延长(P<0.05)，苏醒期躁动评分和躁动发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，3组患儿均未发生喉及支气管痉挛。见表2。

术后2h CRIES评分，与其他2组比较，多模式镇痛组最低(P<0.05)；术后4h CRIES评分，地佐辛组较术后2h时有所升高，罗哌卡因组和多模式镇痛组低于地佐辛组(P<0.05)；术后6h CRIES评分，与其他2组比较，多模式镇痛组仍最低(P<0.05)，罗哌卡因组较4h时有所升高，但与地佐辛组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后8、12和24h CRIES评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

与其他2组比较，多模式镇痛组患儿心动过速发生率最低，使用镇痛药例数最少(P<0.05)。3组患儿均未发生呼吸抑制。见表4。

孕25周时胎儿痛觉感受器官已经形成，新生儿若疼痛治疗不充分，会引起日后痛觉异常，甚至对生长、发育和行为等造成负面影响。安全有效的术后镇痛不仅可以减轻患儿痛苦、家长担忧，减少术后并发症，而且节约医疗费用，具有十分重要的社会意义。目前常用的术后镇痛方法有局部浸润和区域神经阻滞、持续硬膜外阻滞、阿片类及非甾体类药物的静脉自控镇痛、超前镇痛和多模式镇痛等。

神经阻滞对机体应激反应少、生理干扰小、术后镇痛效果确切、术后恢复快，神经刺激器结合超声引导又使神经阻滞定位更精确，效果更确切，在术后镇痛方面具有明显的优势^{[7, 8]}。眶下神经分布于下眼睑、鼻旁、上唇和上颌等部位，本研究中，罗哌卡因眶下神经阻滞可有效阻断唇部手术的伤害性传入刺激到达中枢，防止中枢敏感化，作用直接。本研究结果显示：罗哌卡因组患儿术后4h CRIES评分低于4分，镇痛完善，同时由于阻滞发生在手术创伤引起疼痛的初始阶段，减少了中枢伤害性刺激相关c-fos基因表达，也起到了超前镇痛的作用；术后6h CRIES评分有所升高，说明单纯神经阻滞用于唇裂修复术只能提供4h满意的术后镇痛，这与罗哌卡因的药理特性、药物浓度、剂量和阻滞方式有关。周雁等^[9]在经腹子宫手术中，将0.4%罗哌卡因腹横筋膜平面阻滞用于术后镇痛，该法可以提供24ｈ的有效镇痛。本研究中，其镇痛作用时间较短，主要是眶下孔空间小、注射剂量受限和药物浓度较低所致。

近年来，阿片类药物术后镇痛的应用已极为广泛，该类药物镇痛效果好，但术后发生恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应较多。地佐辛是阿片受体部分激动-拮抗剂，通过激动κ受体产生较强的镇痛作用，进而对μ受体具有激动和拮抗双重作用，使呼吸抑制和成瘾率降低，不产生烦躁和焦虑感，有效降低了阿片类药物不良反应的发生。成人静脉镇痛是在手术结束前10～20 min注射地佐辛2～4 mg，该方法在儿童患者中也有相关研究^[10]报道。汪萍等^[11]将0.1mg·kg^-1地佐辛用于小儿唇裂修复术，镇痛作用明显，可抑制患儿术后苏醒期躁动。本研究中，地佐辛组以0.15mg·kg^-1剂量静脉注射地佐辛，术后2h CRIES评分低于4分，4h后有所升高，患儿苏醒期躁动发生率低，术后不良反应少。但本研究结果表明：地佐辛只能提供2h满意的镇痛效果，不能维持较长时间的镇痛，这可能是由于地佐辛的半衰期较短，其半衰期为2.2～2.8h。

上述2种镇痛方法各有一定的优势，但镇痛时间均有限，而多模式镇痛是今后镇痛技术的主要发展方向。多模式镇痛是通过多种机制、多个阶段、多种途经和多种药物联合应用产生镇痛作用，在获得最佳镇痛效果的同时，使副作用降至最低^{[12, 13]}。常用的小儿多模式镇痛方法有：①局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；②不同镇痛方式的联合应用；③预先镇痛与术后镇痛的联合应用等。Giannoni等^[14]报道：扁桃体切除术前以罗哌卡因加可乐定扁桃体窝注射，可降低术后镇痛药的用量及耳痛的发生率。本研究将罗哌卡因眶下神经阻滞与地佐辛联合应用，结果显示：多模式镇痛组患儿术后2、4和6h CRIES评分均在4分以下，镇痛时间较单独应用明显延长，这与2种药物的协同作用有关，主要是痛觉传递通路的阻断叠加了地佐辛与中枢阿片受体结合的作用。周斌福等^[15]将0.33%罗哌卡因复合0.1 mg·kg^-1地佐辛用于臂丛神经阻滞，术后6h VAS评分仍在4分以下。同样，侯俊等^{[16, 17]}将罗哌卡因复合地塞米松眶下神经阻滞用于唇裂术后患儿，镇痛时间得到了最大限度的延长，这可能是由于地塞米松使血管对儿茶酚胺的敏感性增加，间接收缩血管，与罗哌卡因的麻醉效果起到协同作用。本研究中，多模式镇痛组患儿躁动评分、躁动发生率、心动过速发生率和使用镇痛药例数等均为3组中最低，药物联合应用使不良反应的发生率降到最低。随着时间的延长，多模式镇痛组患儿CRIES评分逐渐升高，8h达到高峰，以后又逐渐降低，说明随着时间的推移，药物效应在逐渐减弱，疼痛也在逐渐减轻。不足之处是，多模式镇痛组和地佐辛组患儿苏醒、拔管时间均较罗哌卡因组稍长，这与地佐辛的镇静作用相符，但并未引起苏醒延迟。整个围手术期，本研究采用了神经阻滞超前镇痛，术中短效阿片类药物持续镇痛，术毕前阿片类药物静脉注射，在保持多模式镇痛方式的同时，也达到了预防性镇痛的要求，最大限度地保证了患儿的舒适。可否将罗哌卡因和地佐辛做成缓释剂型应用，或者将两者混合后再进行眶下神经阻滞，使地佐辛与外周阿片受体结合，直接增强局麻药作用效果，从而使镇痛时间进一步延长，还有待更深入的研究。

综上所述，罗哌卡因眶下神经阻滞联合地佐辛多模式镇痛，镇痛效果确切，患儿术后苏醒期躁动发生率低，不良反应少，可以安全应用于唇裂修复术患儿的术后镇痛。