甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高，很多患者需要手术治疗。传统的开放甲状腺手术在患者颈部留下手术瘢痕影响美观，而随着腔镜技术的日趋成熟，腔镜下甲状腺手术的优势也越来越被人们所认可。在腔镜甲状腺手术中，经典的方法是使用生理盐水配置膨胀液，而采用长效局麻药盐酸罗哌卡因配置成的膨胀液在临床上少见。本研究拟观察含盐酸罗哌卡因的膨胀液在腔镜甲状腺手术中应用的效果，旨在为腔镜甲状腺手术提供参考。

选取 2014 年 1 月—2015 年 7 月浙江省宁波市鄞州二院普外科收治的患有甲状腺结节需择期行腔镜下甲状腺手术的患者 40 例， 其中男性 8 例，女性 32 例；年龄 25～46 岁，平均年龄（34.20±5.55）岁；体质量44～60 kg,平均体质量（50.43±4.56）kg；ASAⅠ～Ⅱ 级。单纯甲状腺切除 28 例，甲状腺切除同时行Ⅳ区淋巴结清扫 12 例。纳入标准：结节最大直径< 3 cm，且结节所在腺叶体积< 25 mL；无颈部手术史或者放射治疗史；甲状腺囊肿或早期低风险乳头状癌。排除标准: 已知对试验药物过敏者；精神系统疾病患者； 心血管系统疾病患者；已知有肝肾功能不全者；酒精、药物滥用史者；慢性疼痛综合征患者；语言交流困难者。所有患者术前均获得患者及家属同意，签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准进行观察。2组患者一般资料见表1。

采用随机数字表法将患者随机分为生理盐水组和含盐酸罗哌卡因膨胀液组（罗哌卡因组），每组20 例。生理盐水组患者腔镜开始时，应用生理盐水100 mL作为膨胀液;罗哌卡因组患者腔镜开始时，应用 100 mL含有罗哌卡因的膨胀液（0.75 % 盐酸罗哌卡因 20 mL用生理盐水配置成 100 mL）。 本研究采用双盲法，即专门由1名护士配置膨胀液，按照随机数字表法分组应用膨胀液。麻醉医生、外科医生、各项观察指标的记录者和随访者均不了解具体分组情况。

患者入手术室后常规开放静脉通路，监测患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图和脉搏氧饱和度（SpO₂）。麻醉诱导用药：咪唑安定0.05～0.075 mg·kg^-1，芬太尼0.002～ 0.004 mg·kg^-1，异丙酚1～2 mg·kg^-1，苯磺顺阿曲库铵0.15～0.20 mg·kg^-1；气管插管后行机械通气，潮气量8～10 mL·kg^-1，呼吸频率12～15 min^-1，呼吸比值（I∶E）为1∶2，维持呼气末CO₂分压（PETCO₂） 35～40 mmHg，SpO₂ 98%～100%。麻醉维持以七氟烷1.5～3.0%持续吸入并间断追加苯磺顺阿曲库铵。术毕前10 min停用七氟烷，不使用任何催醒药和拮抗药。术毕患者自主呼吸恢复并清醒后拔除气管导管，送入麻醉恢复室观察30 min,无特殊反应后送返病房。术后患者自述不能耐受者，予静脉推注盐酸曲马多注射液1～2 mg·kg^-1，日剂量不超过400 mg。

患者取仰卧位，两腿分开，颈肩部稍垫高，术者站于患者两腿之间。在乳沟偏右侧切约12 mm横切口或者弧形切口至深筋膜层，用注射器将100 mL膨胀液（生理盐水组单纯使用100 mL生理盐水,罗哌卡因组用加入含0.75% 盐酸罗哌卡因20 mL的膨胀液100 mL）用专用注水针在拟分离的皮下注射，用专用无损伤穿刺棒多次穿刺、分离皮下，用纱布条在体外从小切口挤出膨胀液，建立置管通道及部分空间后置入套管及30°腔镜，维持CO₂压力为6 mmHg，然后在左乳晕左边及右乳晕右边缘各做5 mm弧形切口，放入套管，在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织。沿颈阔肌深面分离至甲状腺上缘平面。通过体外触摸确定甲状腺位置后，用超声刀切断颈白线，于同侧颈外用4号丝线缝入皮瓣进入手术空间，在需要暴露的腺体同侧舌骨下肌肉层上进行８字缝合后，穿过皮瓣缝合出体外，助手进行体外牵引悬吊舌骨下肌肉层，帮助显露甲状腺，术毕放置引流管。

① 记录2组患者入院时(T₀)、注射膨胀液前(T₁)、手术结束时（T₂）及气管导管拔除时(T₃)的MAP和HR，以及术中出血量、手术时间、术后引流量和住院天数。其中术中出血量由术中负压吸引瓶的引流量和纱布称质量获得，术后引流量由术后负压引流瓶中可得出。

② 观察拔除气管导管后即刻(T₃)、0.5 h(T₄)、2 h(T₅)、6 h(T₆)、12 h(T₇)和24 h(T₈)各时间点的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分和拔除气管导管后即刻(T₃)和0.5 h（T₄）的Ramsay镇静评分。VAS评分：0～10 分，0 分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。Ramsay 镇静评分：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，呼叫可唤醒；5 分为嗜睡，对指令反应迟钝；6 分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

③ 观察2组患者术后 24 h内追加额外镇痛药物、恶心呕吐、呼吸抑制、局麻药毒性反应、术后切口感染和喉返神经损伤等不良反应发生率。

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。2组患者年龄、体质量、手术时间、手术出血量、术后引流量、住院天数、VAS评分、Ramsay 镇静评分、MAP 和 HR以x±s表示，组间比较采用t检验；患者性别比、美国麻醉师协会（ASA）分级、单纯甲状腺切除例数、Ⅵ区淋巴结清扫例数、使用解救药物患者例数和并发术后恶心呕吐例数组间比较采用 χ²检验。检验水准为α＝0.05。

2组患者T₀和T₁时间点MAP和HR比较差异无统计学意义（P>0.05）；与生理盐水组比较，罗哌卡因组患者MAP和HR在T₂和T₃时间点均明显降低（P＜0.05）。见表2。

镇静评分 与生理盐水组比较，罗哌卡因组患者在T₃、T₄、T₅、T₆、T₇和T₈各时间点VAS评分和T₃、T₄时间点Ramsay镇静评分均明显降低（P<0.05）。见表3。

2组患者术中出血量、手术时间、术后引流量和住院天数比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。与生理盐水组比较，罗哌卡因组患者术后24 h追加镇痛药和恶心呕吐发生率明显降低 (P＜0.05)，见表5。2组患者均未发生切口感染、喉返神经损伤和呼吸抑制等不良反应，亦未见局麻药毒性反应。

腔镜甲状腺手术由于放大了图像，视野更加清楚，有利于术者对喉上神经、喉返神经及甲状旁腺等重要比邻结构的辨识，有助于减少并发症的发生。腔镜甲状腺手术对有美容要求且适应证明确的年轻女性患者，无疑是更好的选择^[1]。随着腔镜设备的发展，手术经验的积累和手术技术的日臻成熟，腔镜甲状腺手术具有安全、美观、远期效果理想、患者满意度高等优点，是甲状腺疾病外科领域的理想术式选择之一^{[2, 3, 4, 5, 6]}。

腔镜下甲状腺手术中使用膨胀液能使血管密度降低，血管结构被压缩，因而术中出血少，且减少由于CO₂ 吸收所引起的并发症^[7]。膨胀液及CO₂ 充气增加了组织间的张力，建立操作空间简单、快速、暴露好,术后疼痛轻,皮肤并发症少^{[8, 9]}。

谭卓等^[10]采用含肾上腺素的生理盐水按 1∶500 配比的膨胀液取得较好手术空间，但肾上腺素被吸收入血可引起循环变化，且不具有镇痛效果。已有研究者^{[2, 4]}将含盐酸罗哌卡因的膨胀液应用到临床上，但国内相关研究报道较少。因此本研究在腔镜甲状腺切除手术中应用含盐酸罗哌卡因的膨胀液和生理盐水配置的膨胀液，观察患者术后镇痛、镇静、血流动力学和不良反应等，阐明其临床应用的有效性和安全性。

本研究结果显示:与生理盐水组比较，罗哌卡因组患者术后VAS及Ramsay评分均降低，术后应用镇痛药的患者数较少，术中MAP及HR变化较小，提示盐酸罗哌卡因具有良好的镇痛效果，同时作用维持时间久，有效降低手术引起的伤害刺激。罗哌卡因组患者术中出血量、术后引流量及手术时间也明显低于生理盐水组，这可能是由于罗哌卡因具有缩血管作用，可减少出血，有助于提供清晰的手术视野，从而缩短了手术时间。术后生理盐水组患者恶心呕吐发生率高于罗哌卡因组，可能是由于应用曲马多术后镇痛的患者较多所致。陈功等^[11]在气管插管全身麻醉下行腔镜甲状腺手术时,采用短效局麻药利多卡因和非甾体抗炎药氯诺昔康的膨胀液,能够减少全麻药的用量,提高苏醒质量,增加患者术后舒适度，但利多卡因维持时间短^[12]，氯诺昔康可引起患者消化道不良和凝血功能障碍等。本研究中罗哌卡因组患者气管导管拔除后24 h 的VAS评分仍明显低于生理盐水组，表明罗哌卡因膨胀液相对于利多卡因膨胀液具有镇痛时效长的优势。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物，是目前作用时间最长、心脏毒性最小的局麻药,对呼吸系统和心血管系统的不良反应较小，在术后镇痛的研究^[13]中其安全性和有效性已被证实。罗哌卡因术中浸润具有良好的术后镇痛效果，广泛应用于临床中，可以降低患者疼痛评分、减少阿片类药物及非甾体抗炎药的应用，从而减少其不良反应的发生，使患者能早期下床活动，缩短住院时间，减少住院费用，患者得到了快速康复^[14]。但对于罗哌卡因在膨胀液中配比的最佳浓度尚有待进一步研究。王春光等^{[15, 16]}将右美托咪定与罗哌卡因混合用于关节腔内注射，为膝关节镜患者术后提供有效的镇痛效果且无低血压、低氧血症等不良反应发生，所以罗哌卡因与其他药物如右美托嘧啶等药物混合配伍运用值得进一步探讨。

综上所述，含盐酸罗哌卡因膨胀液可有效降低腔镜甲状腺手术期间的刺激，提供良好的术后镇痛，减少手术引起的创伤，值得临床上推广应用。