脑卒中偏瘫患者下肢“划圈”步态严重影响着步行和运动功能，下肢小腿三头肌痉挛是导致异常步态和影响运动功能恢复的重要因素之一^[1]。严重地影响了患者的生活质量，阻碍了患者回归家庭和社会。目前临床上常采用肌松剂类药物和康复治疗，但疗效不明显^[2]。近几年，A型肉毒毒素局部注射技术治疗肌痉挛快速而有效，国内外多项研究^{[3, 4, 5, 6]}已证实其可提高患者运动、平衡及日常生活活动能力，目前在综合医院康复科中已经开展和应用。本研究对社区脑卒中患者采用电刺激引导下小腿三头肌局部注射A型肉毒毒素，观察其对小腿三头肌肌张力的疗效，探讨该方法对社区脑卒中患者下肢运动功能和步行能力的影响，为在社区开展和推广该方法提供依据。

选择2012年1月—2013年12月吉林省长春市宽城区医院康复科脑卒中偏瘫患者51例，均为社区康复治疗的脑卒中恢复期患者。因故未能坚持治疗或不能完成随访研究的脱落患者21例，因此共30例入选本研究，其中男性18例，女性12例，平均年龄(48.26±15.02)岁。研究者向患者详细说明本研究方案，包括康复评定、治疗方法和治疗时间等，所有患者均签署康复治疗知情同意书和医患沟通单。根据患者本人意愿分为2组：治疗组15例，男性8例，女性7例，脑梗死8例，脑出血7例，左侧偏瘫9例，右侧偏瘫6例，病程(30.02±8.22)d；对照组15例，其中男性10例，女性5例，脑梗死6例，脑出血9例，左侧偏瘫8例，右侧偏瘫7例，病程(46.43±5.64)d。2组患者性别、年龄、病程和脑卒中性质(脑梗死或脑出血)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入选标准：①所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准^[7]，经头颅CT或MRI诊断为脑卒中，均为首次发病，病灶位于一侧大脑半球；②生命体征稳定，血压和心率在正常范围内；③患侧下肢Brunnstrom分级≥Ⅲ级；④患侧下肢小腿三头肌肌张力增高，改良Ashworth分级1+～3级,经药物和保守治疗无效者；⑤患者可独立坐起，坐位平衡3级，站立平衡2级；⑥监视下可独立步行或借助拐杖步行45 m，步行时因小腿三头肌痉挛致膝过屈伸，足下垂呈“划圈”步态。

排除标准：①脑血管病2次以上遗留运动功能障碍；②并发认知功能障碍；③下肢深静脉血栓急性期；④慢性心力衰竭；⑤既往有精神病史；⑥患者及其家属不能坚持治疗及不愿意配合本研究者。

向所有入选患者详细介绍A型肉毒毒素注射的注意事项和可能出现的不良反应，最终根据患者意愿分为2组：治疗组患者注射A型肉毒毒素后第2天接受常规康复训练，对照组患者仅接受常规康复训练。

具体训练内容包括：肌肉牵伸，如训练前对痉挛的内收肌、腘绳肌及小腿三头肌的牵伸；肌力训练，如提高腰背肌肌力的桥式训练，提高股四头肌肌力的伸膝训练，诱导主动踝背屈的训练等；平衡功能训练，站立及步行训练，强化患者的平衡能力及重心转移能力；40min·d^-1。功能性电刺激，将电极置于患侧胫前肌，提高主动踝背屈功能，20 min·d^-1。以上治疗每周5 d，4周为1个疗程。

注射前详细询问患者既往是否有过敏史，由医师向患者及其家属说明注射治疗的目的、药物价格、注射后注意事项和可能的不良反应，经患者及家属同意并签署知情同意书和医患沟通单。药品采用A型肉毒毒素粉针剂(美国Allergan公司)，注射前用灭菌生理盐水2 mL溶解，致浓度为50 U·mL^-1。注射前评定小腿三头肌(腓肠肌、比目鱼肌)肌张力，计算注射点数和每点注射剂量。协助患者摆放适当体位并保持，常规消毒后，采用外周神经电刺激仪(SY-708A 型)体表模式与徒手反向牵拉指压定位法相结合定位肌肉体表注射点，选择该处进针，在神经电刺激仪体内模式的引导下，选择用最小电流可引起肌肉最强节律收缩的点为体内注射点，按照预定剂量进行注射(100～300 U )。注射完毕后于观察室密切观察患者生命体征1 h，注射后24 h内注射点处保持干燥，禁止擦洗。

采用改良Ashworth痉挛量表(Modified Ashworth Scale,MAS)^[8]对患者偏瘫下肢小腿三头肌肌张力进行评价，将肌张力0、1、1+、2、3和4级分别记为0、1、2、3、4和5分。计算每块肌肉得分，总分除以肌肉数量，结果取其平均值。采用Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery,FM)^[9]的下肢部分评定下肢运动功能，满分为34分。采用10米步行测试(10-meter walk test,10MWT)^[10]评价患者步行10 m的时间，要求患者确保安全的情况下用自己最快的速度行走，每个患者完成3次，结果取其平均值。由指定的同一名康复评定医师采用以上评定量表进行对所有患者进行治疗前、治疗后(1个疗程结束时)评定和治疗后3个月随访评定，康复治疗师不了解患者入组及治疗情况。

采用SPSS19.0统计软件包进行统计学分析。患者治疗前后MAS评分、FMA评分和10MWT时间以x±s表示，组内及组间比较均采用配对t检验。以α=0.05为检验水准。

2组患者治疗前MAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，治疗组患者治疗后及治疗后3个月MAS随访评分低于治疗前(P<0.05)，治疗后3个月MAS随访评分高于治疗后 ，但仍低于治疗前；对照组患者治疗后MAS评分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月MAS随访评分低于治疗前(P<0.05)。组间比较，治疗组患者治疗后和治疗后3个月MAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表 1。

2组患者治疗前FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，2组患者治疗后、治疗后3个月FMA评分均高于治疗前(P<0.05)。组间比较，治疗组患者治疗后、治疗后3个月FMA评分明显高于对照组(P<0.05)。见表 1。

2组患者治疗前10MWT时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，2组患者治疗后、治疗后3个月10MWT时间短于治疗前(P<0.05)。组间比较，治疗组患者治疗后、治疗后3个月10MWT时间明显短于对照组(P<0.05)。见表 1。

治疗组所有患者均未出现药物不良反应，提示A型肉毒毒素局部注射治疗具有良好的安全性。

脑卒中后患者常因步态异常、步行速度慢和走路不稳等造成日常生活不能自理、不能进行社区独立性步行、不能外出购物及参与社区活动，偏瘫下肢肌痉挛尤其是小腿三头肌痉挛是影响患者步行能力恢复的重要原因之一。小腿三头肌痉挛常导致步行周期中足下垂，踝背屈不能或不充分，致站立相发生膝过伸、支撑相变短、摆动相足尖下垂、髋外展代偿、步速缓慢、步幅减小和步态不对称等，降低了患者的平衡功能，给其自身的行走安全带来了极大的隐患。控制肌痉挛常用的方法主要有去除诱因、物理因子治疗和针灸等，但起效慢，且疗效不确切。此外，口服肌松类药物常引起全身的不良反应，很多患者难以耐受。局部药物注射给药不仅可使药物集中在痉挛靶肌肉，快速降低靶肌肉的肌张力，且降低了全身不良反应的发生率。目前常用的A型肉毒毒素是肉毒梭状芽孢杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素，通过作用于胆碱能运动神经末梢，抑制钙离子介导的刺激性及自发性乙酰胆碱的释放，从而降低肌张力和缓解肌痉挛^[11]。国内有学者^{[12, 13, 14]}采用超声引导或肌电图引导下联合体表定位法注射，其定位方法虽然精确安全有效，但因设备昂贵，需专门的技术人员操作，不宜于社区医院推广使用。

本研究采用电刺激技术引导下A型肉毒毒素局部注射偏瘫患者小腿三头肌，结合常规康复训练观察下肢运动功能和步行能力的疗效，发现联合治疗1个月后肌张力明显下降，治疗后3个月肌张力略有升高，但仍低于治疗前，治疗后3个月MAS评分略有升高，但仍低于治疗前，表明局部注射A型肉毒毒素可迅速降低偏瘫下肢的肌张力。其机制是A型肉毒毒素通过防止神经末梢突触前膜内乙酰胆碱释放阻止其神经冲动传递，这种作用是可逆的，其在神经末梢内可逐渐降解、失活，当新的轴突发芽再生或形成新的神经肌肉接头再次传递神经冲动，这一周期约为12周 ^[15]。治疗组患者FMA评分和10MWT时间在治疗后、治疗后3个月均优于对照组，表明降低异常的肌张力，有利于偏瘫肢体功能的恢复。局部注射A型肉毒毒素降低下肢的痉挛程度，为患者的康复训练提供了宝贵的康复时间，在有效的治疗期间强化训练下肢肌力和运动功能，使其步行能力和平衡功能得到进一步恢复，有利于社区性行走能力的提高。这一结果与Tao等^[6]的研究结果一致，其认为干预肌痉挛的发展过程，直接影响患者功能性预后的结局，而A型肉毒毒素正是直接改变痉挛时程的有效因素。此外，A型肉毒毒素的疗效维持约3个月，而患者的运动功能在治疗后3个月仍有明显提高，表明A型肉毒毒素降低肌张力的效应与其运动功能改善的程度并非线性关系^{[16, 17]}。

本研究采用电刺激引导技术进行定位，较徒手定位技术能更精确定位痉挛肌，而与超声、肌电图等技术比较，定位欠精准，但电刺激仪器设备低廉，操作简便，注射技术易于掌握，因此适合在社区医院和基层医院广泛开展和推广。