下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见疾病，其典型临床症状为间歇性跛行。在引起跛行的病变中，髂动脉病变占33%，股腘动脉病变占50%^[1]。而作为常见病变类型，髂股动脉长段病变长期困扰着血管外科医生。血管旁路转流手术因其较高的远期通畅率更加受到青睐，但该类患者多为高龄，且多并发高血压、冠心病和糖尿病等基础疾病，一般状态较差，加之传统转流手术创伤大，故患者术后并发症发生率和围手术期死亡率相对较高；虽然腔内介入治疗以其创伤小和可重复性强等优势逐渐成为了该类疾病的主要治疗手段，但其远期通畅率仍低于血管旁路转流手术。近年来，外周腔内人工血管的出现为该类疾病的治疗提供了更好的技术保障，其兼具腔内介入治疗和旁路转流手术的优点，在国内外已广泛应用于下肢股腘动脉闭塞性病变的治疗。但对于髂股动脉长段闭塞性病变，国内尚无大样本研究。本研究回顾性分析经腔内人工血管和金属裸支架治疗的长段髂股动脉闭塞性病变患者的临床疗效，并进行对比，现报道如下。

选取2013年12月—2014年7月于吉林大学第一医院血管外科住院的患者。所有患者下肢术前均经计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)和(或)动脉造影明确为同时累及髂、股动脉的长段(>10 cm)闭塞性病变，跛行距离< 200 m或踝肱指数(ankle brachial index，ABI)< 0.5的重度间歇性跛行，入院前患肢未接受过髂股动脉手术治疗，病史超过3周的非急性下肢动脉缺血患者。筛选以上条件均符合者，共78例(89条肢体)。根据患者及其家属个人意愿采取不同的治疗方式，包括裸支架植入术和Viabahn腔内人工血管植入术，由此将患者分为裸支架组患者42例(48条肢体)和Viabahn腔内人工血管组患者36例(41条肢体)。其中男性68例，女性10例，男女之比为6.8∶1。年龄50~82岁，平均年龄(63.88±7.16)岁。病变长度为10~18 cm，平均病变长度为(13.35±2.59) cm。有吸烟史60例(76.9%)；并发高血压47例(60.3%)、冠心病21例(26.9%)、糖尿病23例(29.5%)、高血脂41例(52.6%)，既往脑卒中病史9例(11.5%)，术前检查明确病变部位并发非急性动脉血栓20例(25.6%)。按Rutherford分期标准分为：Ⅲ期67条肢体，Ⅳ期19条肢体，Ⅴ期3条肢体。见表 1和2。

2组患者依据一般状态和病变情况选择麻醉方法，全部手术均由吉林大学第一医院血管外科医生完成。术前检查明确远端流出道或近心端动脉继发血栓，需术中行Forgaty导管取栓者，以及对疼痛耐受较差、术中可能无法配合者，均采用全身麻醉；其余患者均采用局部麻醉。单侧肢体病变多通过同侧股动脉穿刺或对侧股动脉穿刺翻山途径，而双下肢病变多采取经肱动脉穿刺途径；闭塞段病变采用“路图技术”、“内膜下技术”和“微导丝技术”等进行开通；闭塞段开通后行球囊预扩张，复造影后再行腔内人工血管或金属裸支架植入，且应完全覆盖病变段并超出病变两端0.5~1.0 cm；再次造影确认支架形态，必要时可再次行支架内球囊扩张。同时，术中应避免破坏主要动脉分支(如髂内动脉、股深动脉等)及侧枝循环，如已发生严重病理性狭窄、闭塞，必要时可对其进行覆盖。2组患者术后均口服拜阿司匹林(100 mg，QD，长期)和氯吡格雷(75 mg，QD，6个月)抗血小板治疗，并视患者情况个体化应用抗凝、调脂、降压及扩血管等药物。

2组患者均接受随访3～12个月，平均随访时间为(11.1±2.0)个月，分别于术后3、6、9和12个月访视时行动脉彩色多普勒超声、ABI检查，视手术部位狭窄>75%和闭塞为再狭窄及闭塞标准，视患者截肢及死亡为终止事件。

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。2组患者年龄、病变长度和ABI以x±s表示，组间比较采用t检验；2组患者性别、既往病史和Rutherford分期组间比较采用χ²检验；2组患者血管远期通畅率比较采用Kaplan-Meier分析。以α=0.05为检验水准。

Viabahn腔内人工血管组：治疗前患者ABI为0.461±0.069，治疗后患者ABI为0.883±0.085，治疗前后ABI平均差值为0.422±0.075。治疗后患者ABI均值大于治疗前(t=－24.667，P<0.05)。

裸支架组：治疗前患者ABI为0.481±0.067，治疗后患者ABI为0.892±0.093，治疗前后ABI平均差值为0.411±0.086。治疗后患者ABI大于治疗前(t=－24.834，P<0.05)。

2组患者治疗前ABI(t=－1.338，P=0.169)、治疗后ABI(t=－0.476，P=0.635)和治疗前后ABI比较差异有统计学意义(t=0.654，P=0.515)。2组患者ABI差异比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

Viabahn腔内人工血管组：入组36例(41条肢体)患者，均行球囊扩张、腔内人工血管植入术(单侧31例，双侧5例)。局麻患者19例，全麻患者17例。36例患者均得到随访，其中1例患者拟行金属裸支架植入，但术中球囊扩张后见髂动脉周围少量造影剂外溢，故转为腔内人工血管植入，复造影未见明显异常。其余患者无围手术期严重并发症。

裸支架组：入组42例(48条肢体)患者，均行球囊扩张、金属裸支架植入术(单侧36例，双侧6例)。局麻患者28例，全麻患者8例。42例患者均得到随访，其中5例术中造影见支架内栓子形成，均术中行Forgaty导管取栓并留置溶栓导管，术中给予20万U尿激酶溶栓治疗，术后60万U 每日经溶栓导管持续泵入，术后第3天复造影，其中4例支架内无明显狭窄，1例支架远端及支架内仍存在血栓，溶栓至术后1周，再次造影仍见支架内血栓，考虑患者此时患肢无严重缺血且血运已较术前有所改善，故拔除溶栓导管转为长期药物治疗。其余患者无围手术期严重并发症。

Viabahn腔内人工血管组患者术中动脉血栓形成概率(2.4%)明显低于裸支架组(10.4%)(P=0.041)。

Viabahn腔内人工血管组：入组患者36例(41条肢体)，无围手术期和随访期内截肢、死亡病例，随访期内保肢率为100%，随访时间为3~12个月，平均随访(11.3±1.7)个月。裸支架组：入组患者42例(48条肢体)，无围手术期截肢、死亡病例，随访期内死亡1例，于术后4个月死于急性心肌梗死，随访期内无截肢病例，随访期内保肢率为100%。随访时间为3～12个月，平均随访(10.9±2.3)个月。

Viabahn腔内人工血管组患者术后12个月的一期、二期通畅率均明显高于裸支架组(P=0.012、P=0.007)。见图 1和2。2组患者的1年保肢率均为100%，组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

图1 患者一期通畅率的Kaplan-Meier曲线 Fig.1 Kaplan-Meier curves of primary patency rates of patients in two groups

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图2 2组患者二期通畅率的Kaplan-Meier曲线 Fig.2 Kaplan-Meier curves of secondary patency rates of patients in two groups

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1964年Charles Dotter首次成功完成下肢动脉腔内介入治疗。在随后的半个多世纪里，腔内介入技术和器材的发展突飞猛进。髂股动脉闭塞性病变的治疗也由传统的解剖途径旁路转流(如腹主动脉-髂动脉转流、髂动脉-股动脉转流等)和解剖外途径旁路转流(如股动脉-股动脉转流、腋动脉-股动脉转流等)逐渐转向腔内介入治疗。腔内介入治疗具有创伤小、安全快捷和可重复性高等优点，已受到越来越多血管外科医生的青睐。

过去临床上所使用的支架材质多为镍钛合金，这种材质有良好的抗挤压、旋转、拉伸能力，并兼具较好的顺应性;但支架内血栓形成、血管内膜增生等导致其远期通畅率低于外科转流手术，尤其是自体移植物转流手术。近年来，药物涂层支架为研究者带来了较为欣喜的结果，一项关于紫杉醇涂层支架与普通裸支架的随机对照研究^[2]结果显示：药物涂层支架60个月的一期通畅率明显高于裸支架(66.4%和43.4%)。然而，对于病变部位继发血栓和内膜下开通易出现管壁破裂出血的病变，药物涂层支架却收效甚微。虽然覆膜支架在预防管壁破裂出血和原位继发血栓蔓延等方面表现出色，但其以往更多用于动脉扩张性病变。2010年McQuade等^[3]发表的一项关于自体移植物与腔内人工血管的前瞻性随机对照实验结果显示：两者的1、2、3、4年的一期、二期通畅率比较差异均无统计学意义。研究^{[4, 5, 6, 7]}显示：Viabahn的3年一期通畅率可达到63%，明显优于裸支架，同时Viabahn可用于治疗支架内再狭窄病变。Viabahn腔内人工血管不同于以往的裸支架，其膜性结构能够隔离增生的血管内皮以及继发的附壁血栓，避免其增殖、蔓延进入支架内部，预防支架内再狭窄，而新一代Viabahn的膜性结构带有肝素涂层，能够长时间释放肝素预防支架内血栓形成的同时，1年的二期通畅率可达到92%^[8]；同时对于内膜下开通和动脉硬化严重的患者，其也能够有效预防腔内成型术后管壁破裂导致的大出血^{[9, 10, 11]}。但值得注意的是：与人工血管转流手术相似，自体血管内膜与Viabahn“接合处”内膜增生导致的“吻合口狭窄”仍是影响其远期通畅率的主要原因^[12]。虽然金属裸支架和药物涂层支架等在下肢动脉短段闭塞性病变的治疗应用已被广泛认可^{[13, 14, 15]}，但对于下肢动脉长段闭塞性病变，尤其是股浅动脉长段病变，Viabahn腔内人工血管已被证实更为优越^[16]。

2013年Viabahn腔内人工血管正式进入国内医疗市场，其各项优良属性得到了广大血管外科医生的青睐，已越来越多地应用于治疗下肢动脉闭塞性病变^[17]。但目前Viabahn的应用多以股腘动脉病变为主，国内尚无大样本髂股动脉病变(尤其是髂股动脉长段闭塞性病变)的治疗报道。本研究应用Viabahn治疗髂股动脉长段(≥10 cm)闭塞性病变，并取得了良好的临床疗效。但Viabahn组中3例患者于随访期内(>3个月)出现支架内血栓栓塞，考虑可能与Viabahn边缘内膜增生导致支架内血流速度降低以及出院后抗血小板、抗凝、调脂、降压等药物应用不当等因素有关联。

通过对全部患者治疗和随访情况的统计分析可见:对于髂股动脉长段(≥10 cm)闭塞性病变，腔内介入治疗是一种安全、有效的治疗手段，Viabahn腔内人工血管和裸支架均能够获得较为理想的远期通畅率和保肢率，但腔内人工血管组患者的12个月一期和二期通畅率明显高于裸支架组，并且术中动脉血栓形成概率明显低于裸支架组，提示应用Viabahn腔内人工血管治疗髂股动脉长段(≥10 cm)闭塞性病变是安全、有效的，并且其12个月的远期通畅率和术中动脉血栓形成概率明显优于金属裸支架。