胸膜孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor of pleura,SFTP)是一种罕见的间叶来源的肿瘤，该肿瘤起源于间皮下，是未分化的间叶组织的梭形细胞性肿瘤。对于巨大肿瘤(直径>10 cm)，外科手术完整切除是其最佳治疗方法。由于肿瘤巨大，堵塞切口无法分离和手术出血是治疗的难点。这类肿瘤的手术在国际上也被认为是高难度的胸外科手术，国内外文献报道不多见。本科室完成的5例巨大SFTP手术均采用以下方式：术前增强CT确定滋养血管，必要时给予预栓塞，术中先应用胸腔镜探查肿瘤位置及其与周边脏器关系，指导手术切口的选择，均将肿瘤完整切除，出血量少，术后恢复良好，现报道如下。

选择2010年1月—2014年12月本科室收治的5例直径>10 cm的巨大SFTP患者，其中男性2例，女性3例，年龄40~60岁，中位年龄50岁。病程12 d~2年，平均病程3个月。症状：胸闷2例，咳嗽咳痰4例。体征：胸腔积液3例。辅助检查:术前所有患者均行肺部增强CT扫描及全身检查排除其他情况。其中2例行纤维支气管镜检查，2例行术前超声引导下经皮穿刺活检术。病史：所有患者均无石棉接触史。本组患者胸膜病变均行手术切除，切除标本均行免疫组织化学分析和电镜检查，病理科报告为SFTP。

①术前对患者进行心肺功能评估，判断其一般状态，必要时进行术前气道准备。②行肺部增强CT以达到以下目的：评估肿瘤性质、毗邻及可切除性；明确是否有滋养血管，其中有1例肿瘤大小为15.2 cm×9.0 cm×8.0 cm的患者发现肿瘤由右膈动脉供血，于术前3 d进行预栓塞；研制手术路入，避开重要脏器，必要时行肿瘤三维重建。③尽可能术前明确肿瘤性质(采用穿刺、胸水引流和纤维支气管镜等方法)。④术中：选择合理的体位，防止麻醉和开胸后肿瘤压迫纵隔突然移位导致意外；采用胸腔镜探查可以明确肿瘤的来源是脏层胸膜还是壁层胸膜，排除潜在的胸膜转移情况；明确肿瘤的范围，帮助确定手术切口，避开肿瘤对切口的阻塞。可以考虑6-7肋间置入胸腔镜，避免进入肿瘤内部；避开肿瘤所累及肋间所在位置开胸；完整切除肿瘤：首先将肿瘤与肺组织黏连进行分离，确保手术空间，然后分离累及的膈肌或其他脏器，对于基底宽的应逐层剥离，对于带蒂的可以应用切割缝合器切除，注意防止血管回缩和不可控的大出血，不主张分块切除，切除范围应距离肿瘤3 cm以上，必要时送检残缘。若累及到肺和膈肌可用切割缝合器将受累组织一并切除。对于术后形成的胸壁缺损可用Gore-Tex网修补。⑤巨大肿瘤切除后会有肺复张，其受压肺组织有肺水肿的可能。必要时可使用呼吸机呼气末正压通气辅助支持。记录患者的手术方式、肿物直径大小、手术耗时、出血量、术后置管时间、切缘是否有残留和有无术后并发症等。

本组5例患者均采用胸腔镜辅助开胸探查术完整切除肿瘤，手术切缘均为阴性。其中1例肿瘤大小为15.2 cm ×9.0 cm×8.0 cm的患者于术前3 d应用支气管动脉及右膈动脉栓塞术,术中失血量100 mL。所有肿物呈类圆形，直径为10.5~15.2 cm，平均直径为12.4 cm，质地中等硬，有完整包膜，表面光滑，肿瘤表面血管丰富，肿瘤内压力高，易出血。术中出血量为50~600 mL，平均出血量为210 mL，术中未输血。手术耗时为1.5~2.5 h，平均耗时为112 min。术后置管时间3~5 d，平均置管时间为3.8 d。无围手术期死亡患者。术后随访6个月~3年，所有患者均未发现远处转移或淋巴结转移。5例患者的术中观察指标见表 1。肿瘤大小为15.2 cm×9.0 cm×8.0 cm的患者术前CT及术中切除肿物见图 1和2(插页三)。

图1 肺部增强CT扫描观察膈动脉分支形态表现 Fig.1 Morphology of phrenicartery observed by enhanced CT scanning

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图2 术中切除的SFTP Fig.2 Resected SFTP during operation

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SFTP可发生于胸膜的任何部位，主要发生于脏层胸膜者占70%，壁层胸膜者占30%，也可发生于纵膈和肺组织^[9]。其发生原因尚不清楚，有研究^[5]报道该病与接触石棉纤维、药物、吸烟和其他环境污染等因素无明显相关性。各年龄组均可发病，从7~87岁均有报道，以40~60岁为发病高峰，性别概率大致相等，女性稍多见^[6]，有家族性发病的报道^[5]。SFTP大部分为良性，占80%~90%。大体标本：呈球形软组织肿块，大小不一，文献^{[3, 10, 11]}报道：肿瘤直径为1.2~38.0 cm，质量为150~7800 g，直径＞9.0 cm者占75%。近年来，巨大型肿瘤(直径≥10 cm，约占60%)的报道^[3]增多。

目前，外科手术是SFTP的首选和主要治疗方法。90%的肿瘤可行外科手术治疗而痊愈^{[10, 12]}。SFTP手术治疗原则上应完整切除，应距离切缘1~2 cm。

对于直径>10 cm的巨大SFTP，采用常规开胸病灶切除^{[7, 16]}。但对于巨大肿瘤，尤其是占据大部分或一侧胸腔，堵塞切口的实质性肿瘤，显露和探查均很困难，常无法直视下分离进行操作，这是手术的难点和关键。多数术者^[7]提出先切除部分肿瘤，减少体积，再分块切除。但是，肿瘤巨大坚实，血运丰富，如按常规分离渗血较多，分块切除也并非易事，失血量可达2 000~4 000 mL^[7]。由于肿瘤血运丰富，肿瘤内压力大，术中有时出血量大，血压在短时间内迅速持续下降，应迅速输血，因此术中应做好随时输血的准备。对于肿瘤巨大、宽基底者，止血并不容易，最主要的是快速将肿瘤标本切除，肿瘤切除后，才能给予有效止血。国内有学者主张对血供丰富的、预期外科切除较为困难的、预计术中出血量较大的肿块，常规行术前滋养血管造影及栓塞后切除，有利于减少术中出血^[16]。

本课题组认为：首先术前应全面评估患者的病情，推荐应用增强CT查找肿瘤的滋养血管，对于明确的滋养动脉，可于术前2~3 d行栓塞治疗,这样可极大地减少术中出血的风险。术中先用胸腔镜探查可以明确肿瘤的来源是脏层胸膜还是壁层胸膜，可以排除潜在的胸膜转移情况,明确肿瘤的范围，帮助确定手术切口，避开肿瘤对切口的阻塞。术中胸腔镜的应用，尤其是30°观测角，可以补全直视的死角，更快、更好地完成手术。本文作者不主张分块切除，因为不符合无瘤技术。

综上所述，完整切除是巨大SFTP的最佳治疗方案。术前应采用增强CT明确肿瘤滋养血管，必要时进行滋养动脉栓塞。术中先应用胸腔镜探查，避开肿瘤所在肋间开胸手术将肿瘤完整切除不失为一种简洁、安全的方法。