女性冠心病(coronary heart disease,CHD)患者就诊时主诉多、症状不典型 ^[1]，部分更年期患者出现了疑似CHD症状时，可干扰医生对CHD的诊断，延误CHD的早期治疗。在国外，心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging,MPI)是一种筛选CHD的最可靠的无创性诊断方法，有较高的灵敏度和特异度 ^[2]，目前国内的大部分医院尚未充分认识到MPI的优点和临床价值。考虑到有些患者不适于运动负荷试验或无法达到满意的负荷量，本研究中的MPI均采用三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)负荷试验，回顾性分析47例女性CHD患者的临床资料，均在2周内行二日法ATP负荷和静息MPI和目前在临床上常用的、作为“金标准”的冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)检查，比较MPI的诊断效能，旨在探讨ATP负荷MPI在女性CHD患者诊断中的价值。

2012年3月—2015年3月在吉林油田总医院同时接受了二日法ATP负荷/静息⁹⁹锝^m-甲氧基异丁基异腈(⁹⁹Tc^m-MIBI) MPI和CAG 2项检查(间隔时间 < 14 d )的女性患者共47例，平均年龄(53.7±6.3)岁。入选标准：年龄为39~74岁的临床疑似或确诊为CHD的女性患者，有典型或不典型的心绞痛症状，陈旧性心肌梗死病史，再血管化治疗病史，所有患者均签署知情同意书。排除标准：男性患者及年龄在39岁以下或74岁以上的女性患者，可疑怀孕的患者，临床状态不稳定，支气管哮喘、急性心肌梗死、病态窦房结综合征、Ⅱ°及Ⅲ°房室传导阻滞、心力衰竭和ATP过敏者，MPI和CAG检查间隔时间＞14 d，MPI与CAG结果不完整的患者。

三磷酸腺苷二钠注射液由贵州天地药业有限责任公司提供 (规格：20mg/2mL，批号H52020887)。⁹⁹Tc^mO4-和MIBI均由北京原子高科股份有限公司提供，由核医学药房标记配制成心肌显像剂——⁹⁹Tc^m-MIBI，测得标记率均在98%以上。ATP负荷试验使用的注射泵由ALARIS医疗器械公司生产，型号为Alaris GH；图像采集使用美国Philips公司双探头BrightView SPECT仪。CAG检查使用的仪器分别为通用Advantx LCV＋和西门子Artis zeego Ⅲ。

检查当日患者空腹，检查前停用β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂等药物24~48 h，停服茶碱类药物至少12 h。负荷试验室内备有除颤仪和氨茶碱注射液等急救物品。

建立双静脉通路，由注射泵匀速注射ATP(0.16 mg·min^-1·kg^-1)，用药第3分钟时，由另一静脉通路注射⁹⁹Tc^m-MIBI 925~1110 MBq，自注射ATP后第5分钟末停止注射。ATP注射过程中全程密切监测患者心率、血压、心电图及临床症状，并记录患者的不良反应。

终止试验标准 ：达到负荷量(0.96 mg·kg^-1) ；出现严重心绞痛伴明显ST段改变(下移≥2.5mm或抬高≥1.0 mm)；血压明显减低(＜85/55 mmHg)伴头晕、恶心、大汗等；血压明显增高(≥180/100 mmHg)；心电图出现严重心律失常或重度房室传导阻滞等。监测医师在确定患者无明显血流动力学改变、生命体征平稳后，患者离开负荷室。

行二日法ATP负荷/静息⁹⁹Tc^m-MIBI MPI。静脉注射⁹⁹Tc^m-MIBI 30 min后进食脂肪餐，第90分钟时采集图像。患者仰卧于检查床上，双手臂交叉置于头顶。仪器配低能高分辨率平行孔准直器，双探头呈90°，按人体轮廓绕心脏旋转采集180°(自右前斜45°至左后斜45°)。探头每隔6°采集1帧，每帧采集30s，共采集32帧。放大倍数为1.46，矩阵为128×128。所有患者均在48 h 内完成负荷和静息MPI，2次检查中患者的准备和采集条件完全相同。

数据采集完成后传入工作站，应用心脏软件包进行图像重建，分别获得心脏短轴、垂直长轴和水平长轴共3个轴向上的左心室壁的心肌断层图像。

CAG诊断冠心病的标准：至少1支冠状动脉主支[左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脉(RCA)]或其主要分支管径狭窄程度≥50%为阳性；否则排除CHD。MPI定性诊断心肌缺血的标准：负荷/静息2次检查结果对照，以放射性稀疏或缺损区至少在2个轴向、连续4个层面上出现异常改变(可逆性、混合性和不可逆性灌注缺损)，诊断为MPI阳性；若负荷、静息2次检查均显示放射性分布基本均匀(心肌灌注正常)，则为MPI阴性。

左心室心肌分为8个节段，即：前壁、前侧壁、后侧壁、前间隔、后间隔、下壁、后壁及心尖部。冠状动脉主支对左心室的供血区域划分如下：LAD供血区包括前壁、前间隔、心尖、前侧壁和下壁近心尖部；LCX供血区包括：后侧壁；RCA供血区包括后间隔、下壁和后壁。

采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 ± s表示，均值比较采用t检验；计数资料采用例数或率(%)表示，组间比较采用χ²检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。以CAG为“金标准”，将MPI与CAG结果进行比较，计算MPI在女性CHD诊断中的效能：灵敏度[真阳性/(真阳性＋假阴性)]、特异度[真阴性/(真阴性＋假阳性)]、准确度[真阳性＋真阴性/(真阳性＋假阴性＋真阴性＋假阳性)]、阳性预测值(NPV)[真阳性/(真阳性＋假阴性)]和阴性预测值(NPV)[真阴性/(真阴性＋假阳性)]。

47例患者中，冠脉正常31例，有1支及1支以上狭窄≥50%者16例，其中单支病变10例，双支病变4例，3支病变2例。141支冠脉血管中，正常114支，病变血管27支(累及LAD17支，LCX4支，RCA6支)。

47例患者中，MPI正常27例，异常20例，其中心肌缺血18例，心肌梗死2例。共检出累及27个心肌节段有缺血或梗死改变：LAD供血区15例，LCX供血区7例，RCA供血区5例。

16例CAG结果异常的患者中，MPI阳性13例，阴性3例。3例CAG阳性、MPI阴性的患者均为单支血管病变(50%≤狭窄≤75%)，累及LAD 2例，累及RCA 1例。CAG和MPI结果匹配的典型病例如图 1和2(插页四)所示：CAG可见RCA近段狭窄约90%，LAD和LCX管壁光滑，未见明显狭窄；MPI左心室下后壁呈心肌缺血表现[在短轴(A1、A2)和垂直长轴(B1、B2)上左心室下后壁负荷像(A1、B1)时放射性分布稀疏-缺损，静息像(A2、B2)时该部位放射性明显“填充”]。

Note:The arrow indicated stenosis. 图1 RCA、LAD和LCX的CAG结果 Fig.1 CAGresults of RCA, LAD and LCX

图选项

图2 左室下后壁心肌缺血 Fig.2 Myocardial ischemia in left ventricular posterior wall (indicated by arrows)

图选项

31例CAG结果正常的患者中，MPI阴性者24例，阳性者7例。7例CAG阴性、MPI阳性的患者均为局灶性心肌缺血，其中前壁缺血4例，侧壁缺血3例。与CAG结果比较，MPI在女性CHD患者中的诊断效能见表 1。

ATP进入体内后，迅速代谢为腺苷，腺苷起效快、作用时间短，用于负荷试验时可缩短检查时间。本试验中共有40例患者出现了轻微的反应，主要表现为：颜面潮红、呼吸急促、气短、胸闷、胸部压迫感、心悸、头胀、头晕、头痛、喉部发紧、烦躁、腹部不适、恶心和呕吐，因ATP半衰期很短(＜6 s)，消除紧张情绪后均自行缓解，未见严重不良反应发生。

随着人口的老龄化和与生活方式密切相关的CHD危险因素水平的不断上升，女性心血管疾病的发病率和病死率呈持续上升趋势 ^{[3, 4]}。美国女性心肌缺血性综合征评价(Women’ s Ischemia Syndrome Evaluation,WISE) 和美国心脏协会(American Heart Association,AHA)以及国家心肺血液协会(National Heart,Lung,and Blood Institue,NHLBI)的研究 ^{[5, 6]}均指出：由于冠脉血流储备受损引起的微血管性心绞痛更易出现在女性CHD患者中，最高可达60%~70%；而在无创性检查中有心肌缺血证据的女性患者中行CAG检查时仅有40%为阳性(至少一支主要冠脉管径狭窄≥50%)。可能的原因为：男女CHD的发病机制和病理生理过程不同，导致了临床表现的不同。若以男性的典型CHD症状(如胸痛)来诊断女性，会导致不典型症状的女性CHD患者的漏诊。因此，选择适宜于女性患者的检查手段，才能及时诊断CHD，有效改善患者预后 ^[7]。

CAG一直以来以其准确率高而被认为是诊断CHD的“金标准”，但CAG正常时不能排除CHD，如微血管性心绞痛和冠状动脉痉挛等。研究 ^[8]发现：影响CHD患者预后最重要的因素为是否存在可诱发心肌缺血的冠脉狭窄，若狭窄尚未引起缺血，单纯的药物治疗即是最佳选择。由于冠状动脉具有很强的代偿功能，当冠脉狭窄处于临界病变(50%≤狭窄≤75%)时，静息状态下的冠脉血流是正常的，此时冠脉狭窄的风险可随血管痉挛而增加，随侧支血管的建立而降低，因此筛选出有血流动力学改变的狭窄冠脉变得十分重要。

MPI是一项反映心肌局部血流灌注(微血管水平)及心肌细胞活性的功能学检查，对女性CHD的早期诊断、选择治疗方式及预后评价均可提供最关键的检查依据，是国际上公认的CHD诊断、危险度分层和预后评价可靠的无创性影像学检查 ^{[9, 10]}。

冠状动脉具有强大的储备功能，在无心肌梗死的CHD患者中，即使冠脉狭窄程度达90%，静息MPI仍可检测不到心肌缺血；只有负荷试验时，狭窄的冠脉由于冠脉储备功能降低，方可显示心肌缺血。因此，负荷试验可提高MPI诊断心肌缺血的敏感性。当前常用的负荷试验的方法主要有运动和ATP 2种，两者在诊断CHD的灵敏度、特异度及准确度方面无明显差别^[11]。ATP适用于活动不便或运动耐力受损的患者，与运动负荷比较，可迅速达到负荷剂量，降低了负荷试验的风险性，提高了预计负荷量的达标率。ATP进入人体后，迅速代谢为腺苷从而扩张正常冠状动脉，可使血流量增加4~5倍，但不能增加狭窄动脉血流或增加很少，这种血流分布的不均匀造成了心肌细胞摄取显像剂量的不同 ^[12]。在图像上可见相对应的心肌部位显像剂分布稀疏或缺损，反映了心肌缺血的部位、范围和程度，以及心肌微循环血流灌注及冠脉血流储备功能。自1995年腺苷在美国FDA批准用于MPI负荷试验近20年，ATP负荷时不良反应发生率虽较高，但均轻微而短暂，本研究中ATP负荷时不良反应事件发生率为85.1%(40/47)，极少发生严重不良反应事件。目前国内仅见华西医院^[13]报道1例 ，患者表现为嘴唇颤抖，给予对症处理后症状缓解。虽本研究未见严重不良反应发生，但负荷时仍需严格掌握禁忌证，密切监测患者心率、血压及心电图变化，并不时询问患者主观症状，确保负荷试验安全。

本研究中，ATP负荷MPI诊断女性CHD的灵敏度为81.3%(13/16)，特异度为77.4%(24/31)，准确度为78.7%(37/47)，阳性预测值为65.0%(13/20)，阴性预测值为88.9%(24/27)。这一结果与国内外学者 ^{[14, 15, 16]}的研究结果基本一致。本研究中假阳性7例，结合临床表现考虑为微血管性心绞痛或为冠脉痉挛所致，给予药物对症治疗，其中4例患者在1年后得到了随访，MPI示左心室心肌缺血表现较1年前好转；假阴性患者3例，考虑为慢性狭窄性病变后建立了侧支循环，1年后其中2例患者随访MPI未见左心室心肌缺血改变，患者亦无阳性体征出现。

本研究最大的局限在于回顾性研究、病例数较少，结果可能有失偏颇。在以后的工作中，将开展前瞻性的临床研究，同时扩大病例数，延长随访时间，并进行年龄段的分组，更好地研究MPI在女性CHD患者诊断中的优势。在疑似CHD的女性患者中应用MPI可以早期发现患者受损的冠脉血流储备功能及异常心肌血供，在当前以危险度分层为中心的现代CHD诊断处理模式下，可为临床医生评估治疗效果及预后提供可靠的信息，并对CHD患者进行全面的合理评价，提供个体化的治疗方案。