肝癌的治疗以手术切除为主,但位于肝门部的肝癌由于解剖部位特殊,多不能行手术切除。经皮穿刺¹²⁵I放射性粒子植入术可以实现对肝门区肝癌的有效治疗,但肝门区解剖结构复杂、穿刺过程中易造成较严重的并发症,所以国内外有关应用经皮穿刺¹²⁵I放射性粒子植入术的报道较少。研究者采用CT引导¹²⁵I粒子植入治疗肝门区肝癌,由于CT不能实时地显示穿刺过程,容易在穿刺过程中损伤周围的组织结构。而超声引导经皮穿刺¹²⁵I放射性粒子植入术可以实现对穿刺过程的实时显示,避免了穿刺过程中严重并发症的发生,而且此手术创伤小,便于患者术后恢复。目前国内外未见有关超声引导经皮穿刺¹²⁵I放射性粒子植入术治疗肝门区肝癌的相关报道。本文作者完成了1例肝门区肝癌患者的超声引导经皮穿刺¹²⁵I放射性粒子植入术,术后患者未见严重的手术并发症,肿瘤局部控制效果好,现报道如下。

患者,男性,81岁,因肝细胞性肝癌术后可疑复发1月余于2014年1月13日入吉林大学中日联谊医院进行治疗。患者8年前因肝细胞性肝癌于本院行肝左叶部分切除术。7个月前超声及CT发现第一肝门区胆囊颈旁2.7cm×2.8 cm×3.8cm实质性结节,结合临床诊断为肝细胞性肝癌,综合分析肿瘤部位及患者临床资料,不适合再次行手术切除,隧行超声引导经皮穿刺微波固化肿瘤热消融治疗。3个月前复查超声及CT,原病灶旁可疑新发病灶,结合临床诊断为肝癌复发,入院行肝动脉化疗栓塞术。1个月前复查,CT显示:肝右前叶下段(V段)可见不规则不均匀略低密度影,边界不清,其旁见圆形高密度碘油影(图 1A)。灰阶超声:肝右前叶下段不均质肿瘤组织(图 1B)。超声造影:胆囊颈旁肿瘤组织呈现快进快退特征,其远端肿瘤组织始终无造影剂充盈(图 1C和D)。超声、超声造影及增强CT显示原病灶胆囊颈侧缘可疑复发。术前患者一般状态良好,皮肤及巩膜无黄染,腹部外形及触诊无异常。

图1 患者术前腹部CT(A)、肝脏超声(B)和超声造影(C,D)图像 Fig.1 Images of peroperative abdomen CT(A),liver ultrasound(B) and abdomen constrast enhanced ultrasound(C,D) of patient

图选项

乙肝肝炎核心抗体:8.69s/co(升高)、丙型肝炎抗体:26.10 s/co(升高)、天门冬氨酸氨基转移酶:75IU·L^-1(升高)、丙氨酸氨基转移酶:49IU·L^-1(升高)、γ-谷氨酰基转移酶:129IU·L^-1(升高)、前白蛋白:106.63 mg·L^-1(降低)、白蛋白:30.2 g·L^-1(降低)、球蛋白:43.2 g·L^-1(升高)、白球比例:0.7(降低)。

经临床会诊,因新发病灶紧邻胆囊颈,不适合再次微波固化治疗;动脉造影显示病变区存在动静脉瘘,不适合再次行肝动脉化疗栓塞术治疗;遂选择行超声引导经皮穿刺¹²⁵I放射性粒子肿瘤内植入术。于2014年1月16日患者行超声引导经皮穿刺¹²⁵I放射性粒子植入术治疗肝门区肝癌。术前行上腹部CT扫查获得肿瘤情况,勾画出肿瘤边界,相关数据输入放射治疗计划系统(treatment planning system,TPS)进行计划设计。术前超声反复扫查肿瘤的内部及周边,根据扫查结果选择合适的穿刺位点及穿刺路径。术中根据术前选择的穿刺位点及穿刺路径在超声引导下将粒子植入针穿刺至肿瘤的深缘,植入1枚粒子,然后边退针边植入粒子(粒子间的距离为1.0 cm),至肿瘤的浅缘;然后将粒子植入针拔出,选择新的穿刺位点及穿刺路径继续进针并重复上述过程(针道间的距离为1.0 cm),至肿瘤内粒子分布符合术前TPS计划。

手术顺利完成,患者术后恢复顺利。术后1个月随访过程中,患者无严重的术后并发症。术 后1个月复查CT提示:肝右前叶下段(V段)见类圆形不均匀略低密度影,各期均未见明显强化,边界清,其旁可见斑点状放射性粒子影,放射性粒子周边未见异常密度影(图 2A)。灰阶超声提示:肝右前叶下段肿瘤组织—紧邻胆囊颈侧部分可见簇状分布的放射性粒子强回声,其远端肿瘤组织内无放射性粒子;门静脉局部略窄,血流连续通过(图 2B和C)。超声造影提示:胆囊颈旁肿瘤组织无造影剂充盈;实时观察4min,肝右前叶下段肿瘤组织内始终无造影剂充盈(图 2D)。

图2 患者术后腹部CT(A)、肝脏超声(B,C)和超声造影(D)图像 Fig.2 Images of postoperative abdomen CT(A), liver ultrasound(B,C) and abdomen contrast enhanced ultrasound(D) of patient

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我国原发性肝癌仍然以肝炎后肝硬化恶变居多,根治性肿瘤局部切除仍然是原发性肝癌的首选治疗方法。对于手术切除后的肿瘤再发或转移,如果手术切除不能成为再次治疗的首选方法,临床多考虑行肝动脉化疗栓塞术。肝动脉化疗栓塞术可使肿瘤细胞因缺血而凋亡。有研究显示:原发性肝癌的肿瘤中央以肝动脉供血为主,周边以门静脉供血为主,肝动脉化疗栓塞术后周边未凋亡的肿瘤细胞生长更加活跃。另有研究显示:只有少数肝动脉化疗栓塞术治疗后的原发性肝癌肿瘤完全坏死。射频消融术、微波固化术等肿瘤局部热消融毁损治疗技术现已经成为较成熟的临床恶性肿瘤局部微创治疗方法。目前临床多采用肝动脉化疗栓塞术联合肿瘤局部微创介入方法治疗肝癌的转移及复发。

本例患者有肝炎后肝硬化基础及肝部分切除病史,行肿瘤微波固化及动脉化疗栓塞术后复发。肝动脉造影显示病灶局部存在动静脉瘘,且病灶紧邻胆囊颈,无法再次行动脉化疗栓塞术及微波固化术治疗,故考虑行经皮穿刺¹²⁵I放射性粒子植入术。

¹²⁵I放射性粒子植入术已经成为恶性肿瘤局部治疗研究的热点之一。粒子发射γ射线,具有辐射半径小(1.7cm)和半衰期长(59.6d)等物理学特性。其持续发射γ射线实现了对肿瘤的连续性照射,通过破坏肿瘤细胞的DNA使其失去繁殖能力;照射的持续性使射线对肿瘤细胞的辐射效应叠加;近距离辐射使乏氧细胞放射抵抗性降低,可以增加肿瘤内的放射剂量;因其辐射剂量低及辐射半径小,对周围组织损伤较小。目前,放射性¹²⁵I粒子植入治疗恶性肿瘤已被临床广泛应用于很多脏器,疗效得到了国内外学者的认同,对肝脏同样有效。

目前,经皮穿刺¹²⁵I放射性粒子植入的引导方法为超声和CT。超声引导有多种优势:1对手术全程实时监测,避免因呼吸、心跳造成的穿刺损伤及粒子分布不均;2利用多普勒效应了解肿瘤内部及周边的血流状态,避免穿刺伤及重要血管而导致出血,同时降低肿瘤的血行转移及粒子的血行迁徙;3与CT引导比较,超声引导操作相对简便;4无CT引导的放射性损伤;5引导成本较低。超声引导经皮穿刺放射性¹²⁵I粒子植入治疗恶性肿瘤具有安全、微创、高效、治疗时间短、患者恢复快和可重复治疗等优势。

肝门区因其解剖的复杂性(肝实质内外交界、血管、胆管、胆囊),粒子植入需要全程实时监控,超声引导优于CT。一旦出血或胆汁瘘,可以超声引导置管引流。本文作者实践证明:放射性¹²⁵I粒子植入治疗胆囊旁肿瘤并未造成胆囊壁的明显损伤(如胆囊穿孔、胆汁瘘、胆囊内出血等),此方法适用于胆囊旁肿瘤的微创治疗。故对于肝门区肿瘤的¹²⁵I放射性粒子植入,超声引导成为首选方法。