去大骨瓣减压术(large decompressive craniectomy,LDC)能够迅速清除颅内血肿、控制颅内压、降低死亡率,现已被广泛应用于重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury,sTBI)患者的救治^{[1, 2, 3]}。尽管该术式有众多优点，但也可能会带来一些严重的并发症，并且影响患者预后。迟发性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH)为sTBI早期常见并发症之一，由于其可能会增加再次手术治疗的概率，因此近年来逐渐引起广泛的重视^{[1, 2, 3]}。目前，DTICH在国内外多数以病例分析的形式被报道，而关于颅脑损伤患者术后发生DTICH的系统性研究相对较少。本研究回顾性分析130例sTBI患者的临床资料，并通过进一步病例对照研究，探讨单侧LDC后发生DTICH的危险因素及其对预后的影响，为临床工作提供支持。

选择2013年1月—2015年6月本院收治的130例sTBI患者。纳入标准：①头部外伤史明确且符合sTBI诊断标准；②年龄≥18岁；③行单侧开颅血肿清除、硬脑膜减张缝合及LDC。排除标准：①既往脑出血病史及头部手术史者；②并发其他重要脏器损伤及休克者；③既往存在凝血系统疾病及口服抗凝药物者；④临床资料不全者。本组患者中男性102例，女性28例；年龄18~70岁，平均年龄47.05岁。致伤原因：交通事故89例，高处坠落伤22例，打击伤6例，其他13例。入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)平均为5.87分，其中3~5分54例，6~8分76例。双瞳等大60例，一侧瞳孔散大61例，双侧瞳孔散大9例。外伤至行手术时间0.75~55.00h，平均12.76h。

所有患者于术后24 h内、2~3d、7d均常规复查头颅CT，若颅内非手术部位出现新的血肿或原有血肿增大超过25%为DTICH组；否则归为非DTICH组。对比分析2组患者的临床资料，包括性别、年龄、术前GCS、外伤至手术时间、是否并发颅骨骨折、中线移位水平、基底池受压情况、术中清除的血肿量、并发血压升高、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原时间(activated partial prothrombin time,APTT)、纤维蛋白原定量(fibrinogen,FIB)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、血小板(platelets,PLT)计数、空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、术后3个月格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)，探讨DTICH发生的危险因素及其对预后的影响。

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计数资料(患者性别、年龄、术前GCS评分、是否并发颅骨骨折、中线移位水平、基底池受压情况和并发血压升高)组间比较采用χ²检验，计量资料(外伤至手术时间、术中清除的血肿量、PT、APTT、FIB、TT、PLT和FBG)以 x±s表示，组间比较采用 t检验，等级资料(术后3个月GOS)采用秩和检验。对于P＜0.05的单因素(术前GCS、外伤至手术时间、并发颅骨骨折、中线移位＞1 cm、基底池消失、APTT、FIB和TT)进一步行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

130例患者中，术后发生DTICH者42例。对比分析2组患者临床资料显示：术前GCS、外伤至手术时间、并发颅骨骨折、中线移位＞1 cm、基底池消失、APTT、FIB、TT与DTICH的发生有关联(P＜0.05)，而性别、年龄、术中清除的血肿量、并发血压升高、PT、PLT、FBG与DTICH的发生无关联(P＞0.05)。见表 1。多因素Logistic回归分析显示：外伤至手术时间、并发颅骨骨折、基底池消失和FIB是DTICH的独立危险因素。见表 2。

对比分析2组患者的3个月后GOS显示：DTICH组患者预后明显差于非DTICH组(P＜0.01)。见表 3。

DTICH为颅脑创伤开颅术后早期并发症之一，且影响患者预后^{[1, 2]}。有研究^{[1, 4]}指出：随着颅脑损伤程度的加重，其发生率逐渐增高。既往研究报道^{[5, 6, 7]}其发生率为7.4%~40.2%，本研究显示DTICH在sTBI行LDC后的发生率为32.3%，与既往报道结果基本一致。其发生机制可能为：①切除颅骨及清除原发血肿后，颅内容物迅速减少，颅内空间相对增大，导致压力填塞效应的减轻或消除^{[6, 8]}；②术前被压缩的脑组织在回位的过程中，受伤脑组织内的小动脉发生移位，容易导致血管破裂继续出血^[8]；③sTBI后脑血管麻痹、毛细血管扩张充血、脑血流减少，导致脑组织缺氧、局部CO₂和酸性代谢产物堆积，致使血压升高、毛细血管通透性增加，血液易渗出形成血肿^[6]；④颅脑创伤可导致凝血、纤溶功能异常，引起凝血因子及纤维蛋白原消耗，增加DTICH发生的可能性^[9]。

临床上sTBI患者病情多进展较快，一旦手术指征明确，则应尽早行手术治疗。本研究结果提示：术前GCS、外伤至手术时间、并发颅骨骨折、中线移位＞1cm、基底池消失、APTT、FIB和TT与DTICH的发生有关联。多因素Logistic回归分析显示：外伤至手术时间、并发颅骨骨折、基底池消失和FIB是DTICH的独立危险因素。因此对于外伤至手术时间较短、并发颅骨骨折、基底池消失和FIB下降的患者，应高度警惕DTICH的发生。

减速性损伤为颅脑损伤发生的最常见类型，且是导致DTICH发生的重要原因^[10]。因为减速性损伤常伴随着受力点及对冲部位的损伤，手术往往先处理其对冲侧的损伤，而术后着力侧易发生迟发性硬膜外血肿(DEDH)。Talbott等^[3]认为：头部CT薄扫提示手术对侧存在多处颅骨骨折时，对于预测术后DEDH的发生具有更高的特异性和敏感性。因此对于存在颅骨骨折的患者，术前建议进一步行头部CT薄扫检查明确骨折性质，做好预防DEDH发生的准备。Wang等^[11]认为：由于硬膜外血肿的发生主要来源于脑膜血管的破裂，因此DEDH还与颅骨骨折发生的部位有关^[11]。

基底池的受压情况可反映颅内压力的大小，本研究提示术前基底池消失的患者术后更易发生DTICH，进一步支持压力填塞效应学说。虽然本研究显示术后并发血压升高与发生DTICH的关系不大，可能由于患者术后血压会受到基础血压、麻醉药物、血容量和颅内压等多方面影响，导致血压数据偏倚较大，因此仍建议术后将血压控制在安全范围之内，防止血压升高因素引起DTICH的发生。临床上DTICH在术中常表现为：①清除原有血肿后脑组织回缩后再次膨出；②术中恶性脑膨出。DTICH在术后常表现为：①术后骨窗压力异常增高；②术后瞳孔缩小后再次散大；③术后瞳孔持续散大。由于DTICH发生时间较快且导致患者预后不良，因此出现上述情况均应早期复查头部CT。

有研究^[9]显示：输入冷沉淀和新鲜血浆有助于患者凝血纤溶机能的改善，减少迟发血肿的发生。因此对于sTBI引起凝血功能明显异常的患者，术前注意加备冷沉淀及新鲜血浆，必要时术前可以给予输注。有研究^[12]显示：术中施行梯度减压能够明显降低术中恶性脑膨出及DTICH的发生率，即按照标准大骨瓣手术切口切开头皮后，先在血肿位置最多处钻孔释放血肿，去除标准大骨瓣后，于挫裂伤聚集处剪开硬膜小切口清除部分挫裂脑组织，最后全面敞开硬膜彻底清除血肿并止血^[12]。此外，对于术中可疑发生的DTICH，行术中CT或B超检查有利于诊断^{[13, 14]}。术中置入颅内压监护设备能够早期发现术后DTICH，并有利于指导术后脱水药物的应用^[2]。对于LDC术后皮瓣明显塌陷、颅内压不高者，不要急于使用脱水药物，以防止DTICH的发生。

综上所述，对于sTBI患者，术前应详细评估DTICH发生的危险因素，尤其是外伤至手术时间较短、基底池消失、并发颅骨骨折和FIB下降的患者，应高度警惕DTICH的发生。DTICH影响患者预后，提前预防和早期诊断是改善患者预后的关键。