根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱尿路上皮癌的金标准。随着患者对术后生活质量要求的逐渐提高，选择一种疗效可靠、接近生理性排尿的尿路重建术式成为患者的首选。目前，尿流改道和膀胱替代的方式尚无统一标准，其中原位尿流改道是最接近生理性排尿的手术方式，近十多年来发展迅速^{[1, 2]}。本文作者采用根治性膀胱切除术联合乙状结肠原位新膀胱术治疗浸润性膀胱尿路上皮癌患者16例,获得了较理想的治疗效果,现报道如下。

选取2008年12月—2015年2月于吉林大学第二医院泌尿外科行根治性膀胱切除术联合乙状结肠原位新膀胱术治疗的浸润性膀胱尿路上皮癌患者为本组研究对象。本组16例患者，全部为男性，年龄53～75岁,平均年龄63岁。术前膀胱镜检查及病理提示高级别尿路上皮癌，尿道活检阴性。其中初发膀胱癌5例，复发11例，分别于6～20个月前行经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，术后行膀胱灌注化疗。术前完善CT泌尿系造影(CTU)、膀胱镜、腹部彩超和结肠镜等检查，排除肿瘤膀胱外转移及肠道病变。临床分期 T2N0M0 12例，T3N0M0 4例。

术前3d起口服甲硝唑及庆大霉素,术前1d禁食水并清洁灌肠。平卧位全身麻醉。顺行逆行相结合膀胱全切，包括前列腺和精囊。前列腺尖部保留0.5cm。常规行盆腔淋巴结清扫。选取带肠系膜的乙状结肠约20cm切下待做新膀胱，恢复结肠连续性，并关闭肠系膜。用200mL碘伏注入切下的乙状结肠浸泡30min，再用75%酒精冲洗。全层剖开切下的乙状结肠，对折可吸收线缝合成囊状的新膀胱，一端留一小口待与尿道吻合，双侧输尿管断端修剪成蹼状与新膀胱后壁分别吻合，并做黏膜下隧道。吻合前检查输尿管无扭曲，输尿管内放置输尿管导管各1根，输尿管导管自新膀胱引出腹腔外。将新膀胱放入盆腔，下拉新膀胱尿道端，与尿道残端使用4-0可吸收线均匀缝合固定5针，留置三腔导尿管。向新膀胱内注水检查无漏尿，留置盆腔引流管左右各1根。缝合后腹膜,关闭切口。

16例患者手术均获成功,手术时间320～450min,平均手术时间390min。手术出血量600～900ｍL,14例患者术中输红细胞悬液2～6 U,2例术中未输血。术后持续膀胱冲洗3～7d，术后第3天起每日早晚各用甲硝唑手动冲洗膀胱1次，尽量将新膀胱壁产生的黏液冲洗干净。术后6～8d恢复饮食,2周拔除输尿管支架管,4周拔除导尿管。

16例患者术后病理报告皆为高级别尿路上皮癌，其中浸润浅肌层2例,浸润深肌层10例,浸润膀胱全层4例。切缘及淋巴结无明显肿瘤浸润。其中术后新膀胱瘘1例，注意保持尿液引流通畅，7d后瘘口闭合。1例患者术后8d出现肠梗阻，禁食水对症治疗后痊愈出院。无出现肠瘘患者。术后随访复查血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平均正常,未出现酸中毒，无黏液堵塞尿道。膀胱造影未出现单侧输尿管返流。14例患者可有正常尿意，白天可自控排尿14例(87.5%),夜间尿失禁6例(37.5%),皆可通过夜间唤醒控制。夜尿2~5次，平均3次。新膀胱容量245～380 mL(平均316 mL),新膀胱充盈时最大压力28～57 cmH₂O (平均39cmH₂O,1 cmH₂O =0.098 kPa)。最大尿流率7~17mL·s^-1,平均13 mL·s^-1。残余尿量20~85mL，平均47mL。随访5个月～6年,平均26个月，无患者出现肿瘤复发或转移。

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,其中低级别低分期的浅表性膀胱尿路上皮癌一般行经尿道膀胱肿瘤电切或膀胱部分切除术，术后给予膀胱灌注化疗，但浸润性高级别尿路上皮癌以及反复复发的非肌层浸润性膀胱癌仍需做根治性膀胱切除术^{[3, 4]}。目前膀胱全切术后的尿流改道尚无标准治疗方案。尿流改道术主要包括不可控尿流改道术、可控性尿流改道术和原位新膀胱术3种方式。2004年的WHO/SIU/ICUD会议把原位尿流改道作为膀胱全切术后下尿路重建的金标准^[5]。对于预期寿命较长、双侧肾功能良好、无上尿路感染及尿道病变、肠道未发现病变且对生活质量要求较高的患者，应将原位新膀胱术作为下尿路尿流改道的首选方式^[6]。原位尿流改道尚无统一的金标准，目前国内外最常采用末端回肠及乙状结肠制作储尿囊。其中选取乙状结肠制作储尿囊有很多明显优点：①乙状结肠与膀胱神经属于同一脊髓节段,其蠕动节律和压力与膀胱接近,利于术后恢复排尿反射;②乙状结肠距离尿道膜部最近,易于无张力吻合;③乙状结肠比回肠排尿更有力,且结肠U型吻合手术操作相对回肠膀胱术W型吻合更简单，方便吻合器吻合节约手术时间^[7]；④乙状结肠吸收功能较低，有利于术后电解质及酸碱平衡，较少出现药物吸收异常；⑤乙状结肠管腔直径大，使用肠管长度较短，对消化道功能的影响更小。

原位膀胱术手术操作复杂，手术时间长，术后并发症较多。詹辉等^[8]报道164 例乙状结肠原位膀胱术与回肠原位膀胱术对比分析，乙状结肠原位膀胱术后早期并发症均低于回肠组。夜间尿失禁是乙状结肠原位新膀胱术最常见的并发症。Koraitim等^[9]对88例原位新膀胱术患者的尿动力学参数进行分析，认为白天控尿主要受最大尿道闭合压影响;晚上则受最大尿道闭合压、新膀胱最大收缩幅度、膀胱一半容量时的压力相互拮抗的影响。原位新膀胱的排尿动力主要靠盆底肌松弛和腹压增加的协调，控尿的理想程度则与年龄、括约肌的损伤情况、功能性尿道长度、最大尿道闭合压、新膀胱最大收缩幅度和一半容量时的压力等因素有关^{[10, 11, 12]}。国内外多数学者采用去结肠带的方法增大膀胱容量，优点是简化了手术操作，但储尿囊仍有肠肌不可抑制收缩。本组病例采用去管重建储尿囊的方法，此方法虽然繁锁，但抵消了肠肌不可抑制收缩，术后效果满意。本组16例患者术后随访发现新膀胱容量在术后有不同程度增加，而残余尿量无明显增加。输尿管与乙状结肠吻合时需建立良好的抗返流机制，本文作者采用黏膜下隧道法，输尿管末端修建成蹼状，于新膀胱黏膜下潜行3~4cm,再与新膀胱黏膜间断固定5针。仅2例患者出现单侧轻度肾积水，随访复查膀胱造影皆未见输尿管返流。

术后行系统的新膀胱功能锻炼及新生活习惯的养成，对于提高患者的术后生活质量非常重要^[13]。术后早期尿失禁的发生率较高，但大多数患者经过排尿功能锻炼可明显缓解^[14]。本组患者于术后2周开始锻炼，定时夹闭、开放导尿管，加强盆底肌锻炼，循序渐进地对新膀胱进行充盈和排空训练，以增加新膀胱的容量。逐渐训练患者有意识的主动排尿，使患者建立新的贮尿排尿反射。尿管拔除后继续行尿意习惯性训练，如睡前减少饮水量，夜间制定闹钟，以便患者形成有规律的排尿生物钟，使患者能够达到自控排尿的目的。本组中11例术后跟踪随访时间超过12个月的患者，其新膀胱多在1年后获得较稳定的储尿功能，顺应性较术后6个月得到明显提高。术后1年左右患者多能熟练驾驭新膀胱，夜间无尿失禁或尿失禁次数减少，均获得较满意的生活质量。

乙状结肠在原位膀胱替代中拥有得天独厚的优势。随着新技术的不断发展，腹腔镜越来越多地应用于根治性全膀胱切除。杨庆涛等^[15]报道：腹腔镜根治性膀胱切除联合乙状结肠原位新膀胱术治疗浸润性膀胱癌具有创伤小、出血少、恢复快、盆腔淋巴结清扫彻底及术后生活质量高等优点。在腹腔镜下操作时视野清晰，有利于在彻底清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤^{[16, 17]}。本组16例患者术后恢复良好，生活质量较高，手术效果满意；但缺乏女性病例是本次研究的不足。

总之，根治性膀胱切除术联合乙状结肠原位新膀胱术展现出较好的应用前景，值得进一步研究和推广。