胰腺癌被认为是高度恶性、预后极差的癌症之一，近年来其发病率呈逐渐上升趋势，美国癌症协会曾预计在2013年美国将有45 220人患胰腺导管腺癌，其中38 460人将死于该病^[1]，其5年生存率不足5%。胰腺癌患者早期无明显症状，确诊时多已无法根治性切除，且由于胰腺为腹膜后位器官,部位隐匿，毗邻关系复杂，胰腺癌生物学行为具有强烈的侵袭性,其病变的早期就可有周围神经、腹膜后浸润和血管侵袭,以及淋巴、血源性的播散转移，故很难实施对病变部位的活检^[2]。目前国内外有关在胰腺癌早期诊断方面的研究尚不完善，虽已有各种分子生物学方面的研究，但实际可实施性不高。如果能通过常规血清学筛查在早期对恶性肿瘤做出诊断，并及时采取适当的干预措施，将大大提高患者的生存率和生活质量。既往虽然有很多关于血清学标志物对胰腺癌早期诊断效能方面的研究，但是大部分研究的对象相对孤立，缺少联合检测血清学标志物对胰腺癌早期诊断方面的深入探讨。本研究旨在探讨联合检测血清CA199、补体3(complement 3,C3)、补体4(complement 4,C4)及总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、载脂蛋白A(apolipoprotein A,ApoA)、载脂蛋白B(apolipoprotein B,ApoB)、载脂蛋白E(apolipoprotein E,ApoE)和脂蛋白a[lipoprotein a,Lp(a)]等脂类代谢水平在胰腺癌的早期诊断及病程评估中的应用价值。

选择西安交通大学医学院第一附属医院2013年6月—2014年12月收治的首诊胰腺癌(pancreatic cancer,Pc)患者77例(Pc组)，其中男性44例，女性33例，年龄43～83岁，平均年龄63.16岁。按胰腺癌的国际TNM分期标准将77例胰腺癌患者分为：Ⅰ-Ⅱ期25例，Ⅲ-Ⅳ期29例；按病理分级分为：中、高分化15例，低分化17例。

选择非消化系统肿瘤(non-digestive system cancer，Ndc)患者58例(Ndc组)，包括乳腺癌患者13例、前列腺癌患者33例和卵巢癌患者12例，其中男性33例，女性25例，年龄33～80岁,平均年龄56.78岁。选择西安交通大学医学院第一附属医院门诊体检的正常人50名(Hc组)，其中男性29名，女性21名，年龄33～78岁，平均年龄57.9岁。

肿瘤患者全部经影像学(超声、CT和核磁共振等)、病理及实验室检查等手段确诊，留取患者首诊治疗前血清。健康对照者全部研究对象经临床体检，心电图、胸片、超声波、常规生化检查，排除有心、肝、肾等重要脏器疾病的患者。上述各组研究对象均无原发性脂代谢异常疾病。

全部受试者均于清晨空腹肘静脉采全血，分离血清。罗氏E170电化学发光分析仪及其配套试剂测定CA199。SIEMENS BNⅡ特种蛋白分析仪及其配套试剂测定C3和C4。LABOSPECT-008全自动生化分析仪测定脂代谢指标；TC、TG、HDL-C、LDL-C及LP(a)测定试剂由日本和光纯药工业株式会社提供；ApoA、ApoB及ApoE测定试剂由日本积水医疗株式会社提供。各指标均严格按照仪器的标准操作规程进行检测。

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。各组受试者血清CA199、C3、C4、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB、ApoE、Lp(a)水平以中位数和四分位数间距[M(P₂₅-P₇₅)]表示，3组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，以P <0.05为差异有统计学意义。利用SAS9.2软件绘制胰腺癌各检测指标相对于健康人群的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC),比较曲线下面积(AUC)。

3组CA199水平比较差异有统计学意义(P<0.01)，Pc组患者血清CA199水平明显高于Ndc和Hc组(P<0.01)，而Hc组与Ndc组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3组研究对象血清C3和C4水平比较差异有统计学意义(P<0.01)，Pc组和Ndc组C3及C4水平明显高于Hc组(P<0.01),且Pc组C3和C4水平明显高于Ndc组(P<0.01)。

3组研究对象血清ApoE水平比较差异有统计学意义(P<0.01)，Pc组和Ndc组ApoE水平明显高于Hc组(P<0.01)，且Pc组明显高于Ndc组(P<0.01)。3组研究对象血清HDL-C、ApoA和Lp(a)水平比较差异有统计学意义(P<0.01)。Pc组患者血清HDL-C、ApoA和Lp(a)水平低于Hc组(P<0.05或P<0.01)，与Ndc组比较HDL-C、ApoA和Lp(a)水平亦降低(P<0.01)；而Ndc组与Hc组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组研究对象血清TC和LDL-C水平比较差异有统计学意义(P<0.01)，Ndc组明显高于Hc组(P<0.01)，而Pc组与Ndc组和Hc组比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组研究对象血清TG水平比较差异有统计学意义(P<0.01)，Pc组显著高于Hc组(P<0.01)，Pc组与Ndc组及Ndc组与Hc组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组研究对象血清ApoB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

在胰腺癌的临床诊断中,血清CA199、C3、C4、HDL-C、ApoA和ApoE水平均具有一定的诊断价值，而CA199对胰腺癌有较高的诊断价值(AUC=0.916)。多指标联合分析发现：联合检测血清CA199、C3和HDL-C(AUC=0.968)与单因素CA199检测(AUC=0.916)AUC比较具有更高的诊断价值(P<0.05)。见图 1和2。

A:CA199; B:C3 and C4; C:HDL-C,ApoA and ApoE; D: CA199 and combined detection curve of CA199,C3 and HDL-C. 图1 胰腺癌患者各检测指标的 ROC曲线 Fig.1 ROC curves of different detection indexes in patients with pancreatic cancer

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图2 胰腺癌患者各检测指标的AUC Fig.2 AUC of different detection indexes in patients with pancreatic cancer

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25例临床TNM分期为Ⅰ-Ⅱ期和29例Ⅲ-Ⅳ期的胰腺癌患者血清各指标比较，仅CA199水平差异有统计学意义，Ⅲ-Ⅳ期胰腺癌患者CA199水平明显高于Ⅰ-Ⅱ期患者(P<0.01)(表 2)。不同病理分期的胰腺癌患者中，15例中、高分化组和17例低分化组各指标比较仅ApoA水平差异有统计学意义，中、高分化组ApoA水平明显低于低分化组(P<0.05)。见表 3。

胰腺癌变可发生于胰腺的头、体和尾各部，本研究数据中胰头癌的发生率占胰腺其他各部位癌发生率的62.3%，男性占57.1%，女性占42.9%，男性稍多于女性。这与吕楠等^[3]的流行病学调查研究结果相对一致。CA199为肿瘤分泌的一种糖蛋白，与胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、结直肠癌、肝癌及胃癌相关，胰腺癌患者术前血清CA199阳性率和均值明显高于术后^[4]，提示CA199是胰腺癌的重要辅助诊断指标,且对疗效观察及预后判断亦有重要价值。研究^[5]表明：生存期大于7.5个月的患者,血清CEA、CA199和CA125检测值显著低于小于7.5个月的患者，胰腺癌进展组患者血清CA199检测值显著高于未进展组，证实血清CA199水平与胰腺癌患者化疗疗效及生存期呈正相关关系。研究^{[6, 7, 8, 9]}显示：血清中CA199的监测对于胰腺癌临床诊断、肿瘤转移和预后评估具有重要临床价值。在本研究中Pc组患者血清CA199的水平明显高于Ndc组和Hc组，且胰腺癌临床TNM分期Ⅲ-Ⅳ期组患者血清CA199水平明显高于Ⅰ-Ⅱ期组，与大多数文献报道结果一致，CA199是胰腺癌辅助诊断和病程评估的相对特异指标。

补体系统与肿瘤之间存在许多复杂的内在联系，补体在免疫应答中的作用可能不是简单的促进或者抑制效应，在肿瘤不同的发展阶段有不同的免疫效应^[10]。C3和C4作为血清补体系统中重要的2种成分，在补体活化、促进吞噬、防止免疫复合物沉着和中和病毒等方面发挥重要作用。研究者^{[11, 12, 13]}通过蛋白组学以及免疫组织化学等方法证实补体C3和C4b1在胰腺癌组织中高表达，并且C4b1可能参与了胰腺癌的发生发展。本研究中Pc组和Ndc组患者血清C3和C4水平明显高于Hc组，且Pc组患者血清C3和C4水平明显高于Ndc组，说明肿瘤患者存在体液免疫的增强均伴有血清C3和C4水平升高，而胰腺癌患者血清C3和C4升高更为显著，可作为胰腺癌的临床辅助诊断指标，亦提示研究者进一步探讨补体免疫调节应用于胰腺癌治疗的可能性。

肿瘤细胞的过度增殖需要大量摄取和消耗营养物质，而人体主要是靠脂质来储存能量和构成细胞膜的主要成分，因而血脂与肿瘤的发生有着密切的关系，不同种类的癌症患者血脂代谢的异常具有不同特点^{[14, 15, 16, 17]}。高艳红等^[18]研究表明：消化道肿瘤组患者血清ApoAⅠ和HDL-C水平明显低于正常对照组，Lp(a)水平明显高于正常对照组。而在本研究中，与Ndc组和Hc组比较，Pc组患者血清HDL-C、ApoA和Lp(a)水平均明显降低，这与上述研究存在差异。此外研究^{[19, 20]}表明：血清HDL-C水平与胃癌分化程度、淋巴结转移及肿瘤大小有密切关系，有淋巴转移者血清HDL-C水平显著降低。HDL-C和ApoA的降低也可能是作为一种保护因子被消耗^[21]，但对于Lp(a)降低的机制尚不明确，或可作为胰腺癌患者独特的血清学标志。本研究中Pc组和Ndc组血清ApoE水平均明显高于Hc组,且Pc组明显高于Ndc组，但在胰腺癌的不同临床TNM分期和病理分期比较中差异无统计学意义。胰腺癌和非消化系统肿瘤均表现出不同程度的脂类代谢紊乱,因而胰腺癌患者ApoE、HDL-C、ApoA和Lp(a)的代谢特点可作为临床诊断的参考指标。

ROC分析发现：患者血清CA199、C3、C4、HDL-C、ApoA、ApoE水平对胰腺癌均有一定的诊断价值，而CA199诊断价值更高。但多因素模型分析发现：联合检测血清CA199、C3和HDL-C优于单独CA199检测，具有更高的诊断价值，可作为胰腺癌的筛查指标。

综上所述，胰腺癌患者血清CA199、C3、C4及ApoE水平显著升高,HDL-C、ApoA和Lp(a)水平显著降低；在胰腺癌早期诊断中，联合检测血清CA199、C3和HDL-C水平优于各指标单项评估；血清CA199水平与胰腺癌临床TNM分期具有相关性，可用于胰腺癌病程评估。血清ApoA水平与胰腺癌病理分期呈负相关关系，可用于分化程度的辅助评估。此外由于外周血液循环与组织表达水平具有一定差异，同时也不排除样本量过少引起的偏差，本研究结论可在下一步的工作中继续完善并加以验证。