急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是一类源于白血病干细胞的异质性恶性疾病，其发病率逐年上升^[1]。对AML的标准治疗包括诱导治疗和巩固治疗，但仍有20%～40%的患者不能达到完全缓解(complete remission，CR)，超过60%的患者最终复发。除了年龄外，临床上常规在治疗前检测细胞遗传学和分子遗传学改变、白细胞计数、骨髓原始细胞数和脾肿大等作为预后的标记，其中细胞遗传学和分子遗传学提供最重要的预后信息。但仍迫切需要能早期可靠预测预后的指标以指导治疗。免疫表型可以帮助对AML作出更精确的诊断和分型，但其在评估预后中的价值仍有争议。CD56抗原作为免疫球蛋白家族的一员，是一种同型人神经细胞黏附分子，能够介导细胞黏附和细胞毒性^[2]，其在AML预后方面的研究已有多篇报道，但CD56对预后的预测作用观点不一致^[3]，可能与年龄、化疗方案、人种和病例数多少有关。因此，本研究探讨CD56表达与特定AML患者预后的关系，以14～60岁初诊AML患者为研究对象，以去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷(IA)方案为首次诱导方案，进一步比较CD56阳性表达率≥50%与CD56阳性表达率 < 50%患者的预后，为AML患者提供可靠的预后指标。

收集2009年1月—2015年5月广东省人民医院收治的初诊AML患者的临床资料。纳入标准：成人初诊AML患者首次诱导治疗方案为IA方案;患者均经临床及骨髓细胞形态学、组织细胞学染色和免疫组织化学检测确诊。排除标准：年龄大于60岁或小于14岁;已接受过化疗或放疗;继发于骨髓增生异常综合征或并发其他骨髓增殖性肿瘤;急性早幼粒细胞白血病(M3);随访时间小于30d。

取患者EDTA二钾抗凝骨髓50 μL(约10⁶个细胞)注入试管，加入荧光标记的CD56单克隆抗体，室温避光孵育20 min，再向其中加入2 mL裂解液，室温避光放置5～10 min，离心弃上清，PBS洗涤细胞1次，加入0.5 mL1%多聚甲醛缓冲液固定，24 h内上机检测。每次检测前先用CellQuest软件获取10 000个细胞，用CD45/SSC设门识别白血病细胞群和各有核细胞群，分析白血病细胞群在各种分化抗原中的表达和图形。其中CD56抗原的表达大于20%即为表达阳性。单克隆抗体鼠抗人CD56 PE、相应荧光标记的同型对照及流式细胞仪均购自美国BD公司，红细胞裂解液为0.83%氯化铵，洗涤液为含0.5%小牛血清的PBS，固定液为1%多聚甲醛。CD56用平均荧光强度(MFI)和百分率表示，以≥20.00%为阳性。

主要终点评价指标为总生存时间(overall survival，OS)、无病生存时间(disease-free survival，DFS)、1年生存率和2年生存率，次要终点评价指标为完全缓解率(CRR)、总复发率和1年内复发率^{[4, 5]}。随访起点为疾病确诊日期，2015年6月1日为随访截止日期;随访方式为门诊、住院复查记录;随访内容包括一般情况、临床症状、血常规和骨髓涂片。数据截止时未复发或死亡的患者作为删失值处理。

应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。采用COX回归模型研究患者生存时间的影响因素;采用双变量相关分析患者CD56百分率与OS间的相关分析;患者年龄、WBC计数采用中位数(M)及最小～最大值(Min～Max)表示;患者FAB分型和危险度分级组间比较采用Mann-Whitney U检验;研究对象性别、WBC>50×10⁹ L^-1人数、造血干细胞移植人数、完全缓解率(complete remission rate,CRR)、复发率等计数资料组间比较采用χ²检验;OS、DFS和生存率比较采用Log-rank检验;Kaplan -Meier方法描述生存曲线。

本研究诱导方案为IA方案：第1～3天静脉滴注伊达比星(IDA)8～10 mg·m^-2·d^-1，第1～7天静脉滴注阿糖胞苷(Ara-c)100～200 mg·m^-2·d^-1。诱导治疗部分缓解(partial remission，PR)者继续给予IA方案诱导治疗1个疗程，未缓解(non-remission，NR)者给予氟达拉宾+Ara-c+粒细胞集落刺激因子(FLAG)方案或者环磷酰胺+Ara-c+拓扑替康(CAT)方案诱导治疗。CR者给予4个疗程大剂量Ara-c巩固治疗(第1、3、5天每12 h 1次静脉滴注Ara-c 2.0～3.0 g·m^-2·d^-1)(未按危险度分层)，巩固治疗结束继续交替给予米托蒽醌+Ara-c(NA)、柔红霉素+Ara-c(DA)、吡柔比星+Ara-c(TA)方案序贯治疗，有条件行骨髓移植者则行异基因造血干细胞移植，复发患者给予FLAG方案或者CAT方案重新诱导治疗。化疗同时给予碱化、水化、输血和抗感染等对症支持治疗，化疗结束后第14天复查骨髓象。

本研究共纳入171例患者，其中CD56⁺患者52例，CD56^-患者119例，CD56阳性表达率≥50%组39例，CD56阳性表达率 < 50%组13例。共51位患者进行异基因造血干细胞移植，其中CD56⁺组40例，CD56^-组11例。本组患者随访率为81.3%，随访时间为1.0～75.1个月，中位随访时间为11.53个月。患者性别、年龄、FAB分型、初诊时WBC>50×10⁹L^-1人数、WBC计数、危险度分级和移植人数组间比较，均无统计学差异(P>0.05)。组间患者巩固治疗方案具有一致性(P>0.05)。CD56^＋患者为52例，占总例数的30.4%。CD56^＋患者主要分布在M2和M5型中，其中以M2最多。CD56⁺组和CD56^-组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表 1。

将AML患者性别、年龄、初诊时WBC、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、白蛋白、血糖、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆汁酸、总胆红素、结合胆红素、肌酐、尿素氮、左心室射血分数、CD34、CD33、CD117和CD56共20项可疑预后因素逐个进行单因素COX回归分析，结果显示：年龄、性别和CD56表达3项与患者预后有关(P <0.05),其余因素与预后无关(P>0.05)。见表 2。为减少混杂因素影响，在P=0.05水平上,将单因素分析有意义的指标进行COX多因素逐步回归分析显示：年龄和CD56表达是AML患者预后不良的独立危险因素。见表 3。

CD56^-组患者中位OS为39.4个月，CD56⁺组中位OS为14.2个月，2组患者中位OS比较差异有统计学意义(P <0.05)。CD56阳性表达率≥50%组患者中位OS为11.7个月，CD56阳性表达率 < 50%组患者中位OS为20.3个月，2组患者中位OS比较差异有统计学意义(P <0.05)。CD56^-组患者1年、2年生存率分别为75.6%和63.9%，CD56⁺组患者1年、2年生存率分别为61.5%和46.2%，2组患者1年和2年生存率比较差异有统计学意义(P <0.05)。CD56阳性表达率≥50%组患者1年生存率(53.8%)低于CD56阳性表达率 < 50%组(84.6%)，但差异无统计学意义(P>0.05);CD56阳性表达率≥50%组患者2年生存率(41.0%)明显低于CD56阳性表达率 < 50%组(61.5%)，2组患者2年生存率比较差异有统计学意义(P <0.05)。见图 2。

A：CD56+ group and CD56- group; B: CD56≥50% group and CD56 < 50% group. 图1 AML患者中位OS示意图 Fig.1 Schematic diagrams of median OS of AMLpatients

图选项

A,B：CD56+ group and CD56- group； C,D: CD56≥50% groupand CD56 < 50% group;A,C: 1-year survival rate;B,D: 2-year survival rate. 图2 AML患者1年及2年生存率示意图 Fig.2 Schematic diagrams of 1-year and 2-year survival rates of AML patients

图选项

共有115例患者达到CR，其中CD56^-组82例(82/119，68.9%)，CD56⁺组33例(33/52，63.5%)，2组患者诱导治疗的CRR比较差异无统计学意义(P>0.05)。CD56阳性表达率≥50%组23例(23/39，58.9%)，CD56阳性表达率 < 50%组10例(10/13，76.9%)，2组患者CRR比较差异无统计学意义(P>0.05)。

总复发率可评估患者95例(20例患者失访)，共40例患者复发，其中CD56^-组23例(23/67，34.3%)，CD56⁺组18例(18/28，64.3%),2组患者总复发率比较差异有统计学意义(P < 0.05)。1年内复发率可评估患者110例(5例失访)，CD56^-组复发患者14例(14/78，17.9%)，CD56⁺组复发患者12例(12/32，37.5%)，2组患者1年内复发率比较差异有统计学意义(P <0.05)。CD56阳性表达率≥50%组复发患者15例(15/20，75.0%)，CD56阳性表达率 < 50%组复发患者3例(3/8，37.5%)，2组患者总复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。CD56阳性表达率≥50%组1年内复发患者12例(12/28，42.9%)，CD56阳性表达率 < 50%组1年内复发患者3例(2/12，16.7%)，2组患者1年内复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。CD56^-组患者中位DFS为12.7个月，CD56⁺组为34.1个月，2组患者中位DFS比较差异有统计学意义(P <0.05);CD56阳性表达率≥50%组与CD56阳性表达率 < 50%组中位DFS比较差异有统计学意义(P <0.05)。见图 3。

A：CD56+ group and CD56- group;B: CD56≥50% group and CD56 < 50% group. 图3 AML患者中位DFS示意图 Fig.3 Schematic diagrams of median DFS of AMLpatients

图选项

CD56分子属超免疫球蛋白家族的成员，是神经细胞黏附分子的异构体和自然杀伤淋巴细胞(NK)的标志^{[6, 7]}。由于其介导细胞和细胞之间的相互作用，故可能调节细胞归巢从而导致急性髓系白血病细胞的扩散^[8]。虽已有多项研究^{[6, 9]}表明表达CD56的AML患者预后不良，但亦有部分研究^{[8, 10]}表明在不同亚型AML患者CD56对AML预后的预测意义不同。故纳入具有一致特征的患者对判断CD56对预后的预测作用更具有可靠性和科学性。AML患者初诊时的年龄、白细胞计数、继发性AML、FAB分型、细胞遗传学和分子学改变等因素均与其预后相关^[4]。本研究纳入研究对象年龄为14～60岁，排除高年龄对预后的影响，且2组患者年龄比较无差异，WBC计数比较无差异，据细胞遗传学和分子遗传学改变所判断的危险度分级比较无差异，无继发性AML，且诱导方案一致。故本研究所纳入的研究对象具有高度一致性，结果更为可靠。

本研究共纳入患者171例，CD56⁺患者为52例，占总数的30.4%，这与大多数研究^[11]一致。本研究中CD56⁺患者主要分布在M2和M5型中，这与Raspadori等^[6]研究结果一致，但Alegretti等^[11]的研究中CD56⁺患者在M4和M5中分布最多，考虑可能与患者年龄和治疗方案有关。本研究中以CD56表达百分比在20%以上为阳性，这与国内外多项研究一致。

本研究中COX回归分析表明：CD56和年龄是AML患者的独立预后因素，这与Djunic等^[12]研究结果一致。双变量相关分析表明：患者CD56阳性表达率与OS存在负相关关系，因此考虑AML患者CD56阳性表达率越高，预后越差。由于本研究CD56⁺患者在不同表达百分率的例数限制，本研究将CD56⁺患者分为CD56阳性表达率≥50%组和CD56阳性表达率 < 50%组，并比较2组之间的预后指标，进而验证CD56阳性率与预后的关系。

本研究中CD56⁺组的中位OS明显短于CD56^-组，这与已有研究^{[6, 11, 13, 14]}结果一致。本研究CD56⁺组中位DFS为12.7个月，明显短于CD56^-组的34.1个月。Djunic等^[12]用多变量COX回归分析的方法发现：相较于年龄大于55岁、白细胞增多症、不良核型、ECOG评分≥2等因素，CD56抗原的表达与患者OS最相关，且亦能影响患者DFS。然而Iriyama等^[8]指出：具有t(8;21)突变的的AML患者，CD56的表达对OS并无影响，这可能与研究患者限定在t(8;21)有关，并且化疗缓解后骨髓移植患者比例也可能产生影响。Chang等^[13]指出：在初诊AML患者中，CD56对OS有明显影响，但是对DFS无影响，这与本研究结果不同，Chang等^[13]的研究中位年龄为58岁，且化疗方案不同，而本研究中的中位年龄为42岁，首次化疗方案均为IA方案，故本研究结果更加特异，白血病细胞表达CD56对OS和DFS均有明显影响。CD56阳性表达率≥50%组的中位OS、中位DFS及2年生存率与CD56阳性表达率 < 50%组比较差异具有统计学意义，这与CD56⁺组和CD56^-组间的差异类似，以上为临床医生治疗CD56⁺患者提供重要的指导意义。但CD56阳性表达率≥50%组与CD56阳性表达率 < 50%组1年生存率比较差异无统计学意义，这可能与CD56低表达患者数量偏少有关。

本研究中CD56⁺组与CD56^-组患者CRR比较差异无统计学意义，与Jekarl等^[15]和Raspadori等^[6]的研究结果不一致。Jekarl等^[15]研究显示：CD56⁺的AML患者缓解率极低，仅8.3%，其纳入患者为AMLt(16;21)(p11;q22)，无年龄限制，且研究例数较少，诱导方案为BHAC方案，本研究皆为IA方案。Raspadori等^[6]研究表明：CD56⁺患者的CRR明显低于CD56^-组，但其研究对象为70岁以下患者，且诱导方案为DA方案，故本研究CRR不同可能与这些因素有关。CD56阳性表达率≥50%组和CD56阳性表达率 < 50%组间的CRR无差异，提示CD56表达的高低可能对60岁以下CD56⁺AML患者诱导治疗后的CRR无影响。研究^[16]发现：IDA可耐受ABC蛋白介导的药物外排作用，故过表达ABC蛋白的AML患者对IDA敏感，而对柔红霉素和米托蒽醌耐药，且相对于其他蒽环类抗生素，其能清除较多的微小残留病灶。因而本研究采用IDA方案可能是导致CD56对组间CRR无差异的原因。本研究中CD56⁺组总复发率和1年复发率分别为64.3%和37.5%，均明显高于CD56^-组(34.3%、17.9%)，这与Iriyama等^[8]结果一致。Iriyama等^[8]研究发现：CD56⁺AML患者具有比CD56^-患者更高的复发风险，并且同样适用于急性早幼粒细胞白血病，Montesinos等^[17]指出：CD56⁺的急性早幼粒细胞白血病患者5年复发率为22%，明显高于CD56^-组的10%。CD56阳性表达率≥50%组与CD56阳性表达率 < 50%组比较，两者总复发率与1年复发率差异均无统计学意义。以上研究提示：CD56表达对60岁以下AML患者的复发率有影响，但是CD56表达高低可能不影响CD56⁺患者复发率，由于本研究阳性病例数较少，需进一步验证。

综上所述，初诊AML患者白血病细胞表达CD56抗原提示预后不良，并且CD56抗原表达率越高，患者的预后更差，因此在临床上应尽可能对初诊AML患者行流式细胞术检测白血病细胞CD56抗原的表达，并将表达阳性率的高低与已知预后因素相结合全面评估患者预后，调整治疗方案，最大限度地提高疗效。