老年糖尿病患者是指大于60岁的糖尿病患者^[1]。在65岁以上老年人中，至少有20%患有糖尿病^[2]，而且预计在未来的几十年里糖尿病患病人数将会迅速增长。随着医疗技术的发展，糖尿病的治疗水平较20年前已有很大提高。据统计，糖化血红蛋白低于7%的糖尿病患者中，65岁及以上老年人占有更高的比例，这一结果与更多地使用口服降糖药及胰岛素有较大关系^[3]。然而，目前老年糖尿病患者过度治疗的危害已得到充分认识^[4]。关于老年糖尿病患者的研究^{[5, 6]}表明：糖化血红蛋白在较高或者较低的水平，其发病率和死亡率均增加。在糖尿病和年龄关系的研究中，糖化血红蛋白水平小于6.0%或大于9.0%时，患者有更高的死亡风险，并且糖化血红蛋白水平为8.0%或更高时增加了糖尿病并发症的发病风险^[6]。在控制糖尿病心血管风险的研究^[7]中显示：老年患者更容易发生低血糖。因此，老年糖尿病患者的治疗方案应个体化，以优化老年糖尿病患者的管理^[8]。

老年糖尿病患者起病隐匿，通常在疾病早期阶段没有典型的“多尿、多食、多饮及体质量减轻”的症状^[9]，所以很难进行早期诊断及制定治疗方案，使老年糖尿病患者的血糖未能及时控制，导致疾病迅速发展。老年糖尿病患者可并发多种慢性疾病：患者常具有多种心、脑血管疾病危险因素，导致心、脑血管病患病率增加^[10]；年龄的增长和糖尿病病程的增加致肾脏功能受损；低血糖发生率高，危害极大；易发生高血糖高渗昏迷等^[10]。老年糖尿病患者对低血糖的反应迟钝，对于无症状性低血糖不能及时发现，导致低血糖发生率及严重低血糖事件增加。由于免疫功能的低下，老年人易患各种感染，糖尿病更增加了感染的发病率，使已经出现功能减退的脏器损害进一步加重，最终易导致老年人多器官功能衰竭。

老年糖尿病个体化治疗方案的制定应以患者的综合评估为基础。评估老年糖尿病患者应从多方面、多学科的角度出发，需从以下几个方面分析：了解患者的血糖控制水平，自身糖调节能力，是否并发高血压、血脂代谢异常、高尿酸和肥胖，对并发症进行早期筛查，评估患者的自我管理水平。

通过加强糖尿病教育，提高老年患者对糖尿病防治知识的重视和对治疗的依从性。对老年糖尿病患者的自我管理教育应根据其自身的文化程度、医疗背景和社会地位而作到个体化。对老年糖尿病患者的教育策略，可考虑以下几点：①根据患者的血糖控制目标、身体状态制定个体化的教育计划；②确保患者的血糖在一个适当的范围内，避免高血糖或低血糖导致的意识障碍；③寻求反馈，提出问题，但是应注重倾听；④提供有合适的阅读文字的讲义，以及合适的学习环境，确保足够的空间使患者轻松阅读。

除了健康教育，饮食疗法亦是糖尿病治疗的基础，应限制食物的总热量，少量多餐，平衡膳食^[9]。宜增加膳食纤维摄入，以粗粮作为主食，蛋白质以优质蛋白为主。限制煎炸食品及坚果类零食，饮食宜清淡，戒烟限酒^[9]。应鼓励身体功能状态良好的老年糖尿病患者达到并保持健康的体质量，保证每餐提供足量的碳水化合物；体质虚弱的老年糖尿病患者需保证其足量的蛋白质和能量供应，并确保其进食安全。

适量运动有利于控制体质量、改善胰岛素抵抗和降低血糖。身体功能状态良好的老年人宜选择运动强度不太大的有氧运动项目，如慢跑和太极拳等，且宜在餐后1 h开始运动，每次活动时间大于半小时，每周多于5次^[9]。对于身体功能状态较差的老年人，建议其锻炼的重点以低强度的运动为主。临终关怀患者则鼓励根据其身体状态进行一些可接受的训练。饮食和运动的治疗策略可促进老年人保持健康的体质量，改善机体功能状态，减少心脏负荷，提高患者的生活质量。

如果老年糖尿病患者治疗3个月糖化血红蛋白尚未达标，则考虑在二甲双胍治疗的基础上联用以下6种降糖药物之一：磺酰脲类、噻唑酮类、二肽激肽酶4(DPP-4) 抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2) 抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1) 受体激动剂或基础胰岛素。选择药物时应综合考虑治疗费用、不良反应、低血糖发生风险、体质量增减和对肝肾功能的影响。

当改变生活方式后糖尿病患者血糖仍未达标时，二甲双胍应作为单药治疗的理想药物^[11]。需要注意的是，在应用此类药物之前应常规评估患者肾功能，并对使用二甲双胍的老年患者定期监测血乳酸和肾功能。此类药物应禁用于心力衰竭、肝肾功能不全的患者，所以在部分老年患者中应限制使用。但目前有专家呼吁对伴有轻至中度但病情稳定的慢性肾脏病的糖尿病患者可进行二甲双胍治疗^[12]。采用葡萄糖苷酶抑制剂治疗糖尿病发生低血糖风险低，能有效降低餐后血糖，因此被作为选择的一线药物。其主要的不良反应是胃肠道反应，比如胃胀和腹泻。采用小剂量开始，逐渐加量可有效减少不良反应。

DPP-4抑制剂在肾功能不全的患者中可以安全使用，在老年糖尿病患者中耐受性很好，具有低血糖发生率低和无胃肠道反应等优点。在肾功能正常的老年糖尿病患者中，DBP-4抑制剂可作为首选^{[3, 13, 14]}。但是DPP-4抑制剂也有其不良反应，据报道该类药物会加剧体质虚弱患者的疲劳感^[15]。

GLP-1受体激动剂能够增强老年糖尿病患者葡萄糖诱导胰岛素释放的能力，也能够增加胰岛素敏感性和非胰岛素介导的葡萄糖摄取^[16]。该类药物具有低血糖发生率低、有效降低空腹和餐后高血糖的优点，但是其胃肠道不良反应如恶心、呕吐很常见，特别是在使用初期。因此该类药物不适用于体质虚弱的老年患者。

噻唑酮类药物可以有效降低血糖，但是会增加充血性心力衰竭、骨折和水肿的发生率，因此需谨慎使用^[16]。磺脲类药物引起低血糖的风险较大，因此不宜用于老年患者^[17]。与磺脲类相比，格列奈类药物是半衰期短的速效胰岛素促泌剂，该类药物宜在餐前应用，其缺点是费用高，患者依从性较差。

SGLT-2抑制剂是一种低亲和力的葡萄糖转运蛋白，该类药物可使糖化血红蛋白降低0.5%~1.0%^[18]。与大多数标准口服降糖药相比，SGLT-2抑制剂也显现出明显的降糖作用。该类药物不依赖于胰岛素，因此可用于2型糖尿病任何阶段的治疗，甚至在胰岛分泌功能严重衰退后。SGLT-2抑制剂主要与二甲双胍或其他降糖药联合应用^[19]。研究^[20]表明：SGLT-2抑制剂可作为糖尿病的二线或三线药物。

对于3种口服降糖药联合应用但血糖控制欠佳、糖化血红蛋白仍未达标的老年糖尿病患者，应及早启用胰岛素治疗。研究^[21]表明： GLP-1 受体激动剂与基础胰岛素联用的疗效与餐时胰岛素联合基础胰岛素治疗的疗效相当或略好，同时还伴有体质量减轻及低血糖发生率低。因此，基础胰岛素联合餐时胰岛素或基础胰岛素联合GLP-1 受体激动剂均可作为治疗选择^[22]。

胰岛素起始治疗采用基础胰岛素，在基础降糖药物治疗，甚至联合胰岛素促泌剂治疗后，糖化血红蛋白仍>7.0%，且空腹血糖>7.0 mmol·L^-1时，可及时联合基础胰岛素，有助于平稳而有效降低总体血糖水平，低血糖风险较少。德谷胰岛素是一款新型的基础胰岛素，其作用时间更长，可以隔日给药1次，适宜于给药次数受限或需要护理人员参与的老年糖尿病患者。该药给药时间灵活，对一些老年人可能有益^[23]。长效基础胰岛素起始给药剂量为10U·d^-1，通常在睡前给药，根据空腹血糖逐渐增加剂量，使空腹血糖指标与血糖控制目标一致或高于个体化血糖控制目标^[24]。之后的强化治疗可采用一种或多种方法以渐进方式逐步加入餐时胰岛素。选择治疗方法时应注意，以避免低血糖的发生，同时通过改变生活方式缓解体质量过度增长。

对于老年糖尿病患者来说，在糖化血红蛋白 < 7.3%时，餐后高血糖贡献较大。研究^{[25, 26, 27]}表明：在基础胰岛素无效或血糖基线高的情况下，预混胰岛素可作为一种选择。同时，参考文献[28]中也阐述了预混胰岛素的使用方案与选择策略。

①自我血糖监测(SMBG):SMBG是评价血糖控制水平的最基本手段^[29]，其结果对于评估降糖疗效并制定个体化的血糖监测方案有指导作用^[30]。血糖未达标(或治疗开始时)的患者，监测频率应每天多于5次，已达标患者为每天2～4次；而对于多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，在正餐和加餐前、后及睡前、运动前、怀疑低血糖时均应监测血糖。在胰岛素治疗期间，当出现不可解释的夜间低血糖或空腹高血糖时，应监测夜间2:00时血糖^[28]。② 血糖控制目标：血糖控制目标应综合考虑个体身体状态、是否并发心脑血管疾病、是否发生过低血糖和微血管并发症等^[31]，根据以上评估制定个体化的血糖控制目标。

老年人糖尿病管理共识推荐的糖化血红蛋白控制目标为7.0%~7.5%^{[13, 14]}。美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会建议体质虚弱的老年糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标应该是7.5%~8.0%甚至更高，虽然对于体质虚弱的评估尚无明确的标准^[14]。

老年糖尿病患者血糖控制目标以糖化血红蛋白值作为参考，一般情况下，糖化血红蛋白理想目标应控制在7.5%~8.0%。如果患者身体健康状况良好且无其他并发疾病，可控制在7.0%~7.5%。如果患者有多种并发疾病，健康状况较差，应控制在8%~9%。

糖尿病患者并发高血压的患病率是非糖尿病患者的1.5倍^[32]。研究^[33]表明：血压的有效控制能显著降低心脑血管疾病的病死率。

《IDF老年2型糖尿病管理指南》建议,对于身体功能状态较好的老年糖尿病患者，血压控制目标应 < 140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)；对于体质虚弱的老年糖尿病患者，血压控制目标可适当放宽至150/90 mmHg；临终患者则不必要过于严格地控制血压^[34]。

糖尿病并发高血压的患者，在排除禁忌证的基础上，其治疗应包括血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药^[34]。同时可根据血压控制情况决定是否联用钙通道阻滞剂、利尿剂或β受体阻滞剂。但是临床上需避免以下联合用药：保钾利尿剂和ARB或ACEI、ARB和ACEI、β受体阻滞剂和维拉帕米等^[34]。

老年糖尿病患者冠心病的发病风险高，血脂的有效控制可降低心血管疾病病死率^[35]。建议所有糖尿病患者均应使用他汀类药物治疗，生存期短的患者除外^[36]。对于身体功能状态良好的老年糖尿病患者，可参照成人降脂目标^[37]。对于既往有冠心病病史的老年糖尿病患者，建议低密度脂蛋白应控制在＜1.8 mmol·L^-1。预期寿命有限的老年人则不必要严格控制血脂^[38]。

综上所述，随着老年糖尿病患病率的增加，应采用更好的管理方法控制不断增长的患病人数，包括在老年糖尿病患者中使用优化口服降糖药物，对存在视觉障碍、认知功能障碍的患者施以更好的帮助，为使用胰岛素的患者提供更安全的方法以避免低血糖。对老年糖尿病患者严格控制血糖、血压和血脂并不能够明显获益，治疗应遵循个体化原则。对于伴有糖尿病并发症或者存在认知障碍及身体各器官功能受损的患者，血糖控制目标可适当放宽。治疗目标应包括减少低血糖、症状性高血糖、直立性低血压及其他相关并发症，并提高老年患者的生活质量。由于老年糖尿病患者发生低血糖原因较多且部分患者存在认知障碍，使老年糖尿病患者低血糖相关痴呆发病率增加，因此对存在认知障碍的老年糖尿病患者应常规进行血糖筛查。