超声造影能够增强肝脏的二维声像信息，有效提高肝脏局灶性病变的诊断效能，谐波成像技术可以敏感地检测肝肿瘤微血管信号，显示病灶的灌注特征，提高对肝癌诊断的准确性^[1]，但其仅能观察灰阶变化，易受患者个体差异以及检查者主观印象的影响。时间-强度曲线分析软件能够获得病灶的相关灌注参数，定量分析病灶内部的血流灌注特征，为诊断提供客观依据^{[2, 3]}。有研究^{[4, 5]}显示：不同肝背景下同性质病灶的超声造影增强特征存在差异。但不同肝背景下病灶的灌注参数是否存在差异尚未明确。本研究对3种肝背景下原发性肝癌的超声造影模式及时间-强度曲线进行对比分析，探讨不同肝背景下原发性肝癌的灌注特征。

选择2013年11月—2015年9月在本科行肝脏超声造影检查的原发性肝癌患者137例，其中男性75例，女性62例，年龄46～85岁，平均年龄(62.20±10.46)岁；均为单发病灶。患者依据肝背景分为3组：正常肝背景组45例、肝硬化背景组51例和脂肪肝背景组41例。所有病灶均由手术或肝穿刺活检病理证实为原发性肝癌。

本研究应用GE LOGIQ E9超声诊断仪，C1-5凸振探头，频率2.8～5.0MHz，仪器配备实时双幅低机械指数超声造影成像技术。首先对肝脏进行常规扫查显示病灶，选择能够同时显示病灶及一定肝实质的最佳切面，并确保患者体位舒适能够配合良好；随即切换至实时双幅造影模式，嘱患者平静呼吸尽量减少干扰，注射造影剂同时启动计时器，观察记录造影动态图像共计3min。动态造影数据自动采集保存于机器硬盘内。数据定量分析采用仪器自带时间-强度曲线分析软件，获得病灶灌注期的时间-强度曲线，通过Gamma拟合获得如下参数：始增时间、达峰时间、峰值强度、梯度和灌注期曲线下面积。造影检查时确保机械指数≤0.13，深度、增益、动态范围等参数维持不变。

采用意大利Bracco公司生产的SonoVue超声造影剂，使用前加入生理盐水5 mL震荡混匀至乳白色混悬液，造影时抽取1.2mL经肘部浅静脉团注，随即注入5mL生理盐水。

①不同肝背景组原发性肝癌的超声造影特征： 回放整个造影过程，观察不同肝背景下病灶的造影特征，记录各病灶在动脉相、门脉相及延迟相的增强水平。②不同肝背景组原发性肝癌的灌注参数定量分析：应用仪器配备的时间-强度曲线分析软件，回放造影全过程，将感兴趣区放置在病灶内部，确保在呼吸运动时感兴趣区始终位于病灶内，同时注意避开病灶内坏死区及肝内大血管，软件自动绘制时间-强度曲线。观察并记录定量分析的参数，包括始增时间、达峰时间、峰值强度、梯度和灌注期曲线下面积。对全部病灶分析时感兴趣区的面积保持一致。以上2项图像分析均由2名具有3年以上工作经验的超声诊断医师分别进行，意见出现分歧时加入年资更高的医师共同进行讨论诊断。

采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。3种肝背景下原发性肝癌的始增时间、达峰时间、峰值强度、梯度及灌注期曲线下面积均以 ± s表示，3种肝背景下各造影灌注参数均符合正态分布，3组数据样本均数比较采用单因素方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究137个病灶均表现为动脉相快速高增强，绝大多数病灶于门脉相及延迟相呈低增强，即表现为“快进快退”增强模式；但在正常肝背景组有6.7%、肝硬化背景组有31.4%的病灶表现为门脉相和延迟相呈等增强，甚至部分病灶内出现局部高增强的表现，即呈“快进慢退”增强模式(图 1，见插页四)。不同肝背景组肝癌的超声造影特征比较见表 1。

A: Right lobe of liver; B: Arterial phase lesion; C: Portal and delayed phase lesions. 图 1 正常肝背景组原发性肝癌患者超声造影表现 Fig.1 Appearance of primary hepatic carcinoma patient in normal liver group

图选项

应用时间-强度曲线分析3组肝背景下原发性肝癌的灌注参数，3种肝背景下任2组病灶的始增时间、达峰时间、峰值强度、梯度及灌注期曲线下面积比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表 2 3种肝背景组原发性肝癌患者的超声造影灌注参数 Tab. 2 Perfusion features of contrast-enhanced ultrasound of primary hepatic carcinoma patients in three liver background groups

± s
Group	n	Rise time(t/s)	Time to peak(t/s)	Maximus of intensity(dB)	Gradient	Area under curve
Normal liver	45	12.60±2.71	10.83±3.26	-40.27±6.30	2.69±1.05	148.12±59.86
Cirrhosis liver	51	10.80±1.03	10.24±4.74	-39.74±4.14	3.42±1.71	128.02±56.79
Fatty liver	41	13.08±2.45	9.57±2.26	-38.16±4.53	9.56±1.42	149.47±64.15

表选项

超声造影能够增强肝脏的二维声学信息，显示微细血流信号^[6],客观反应肿瘤的微血管灌注^[7]，从动态图像中观察造影剂的灌注及消退程度，依靠病灶与肝背景相比较所形成的增强模式来进行诊断，但其仅观察灰阶的变化，诊断易受检查者的主观因素影响，并且不同肝背景的增强特征存在差异，相同性质病灶在不同肝背景下的超声造影增强模式表现不尽相同^{[4, 5]}，也会对诊断造成干扰。时间-强度曲线分析能够反应造影剂随时间所发生的改变，与病灶的血流灌注具有良好的相关性，能够从定量的角度给诊断提供更多的信息和依据，从而客观评价病灶的灌注特征，具有重要的临床实用价值。

本研究结果显示：137处病灶中绝大部分超声造影表现为特征性的“快进快退”增强模式。正常肝背景组部分病灶(6.7%)表现为“快进慢退”的增强模式，这与其他学者的研究结果^{[8, 9, 10]}相符，分析其原因可能是肝癌为高分化，其肝内血窦丰富，可能造成造影剂微泡滞留廓清缓慢^[11]，致使病灶本身增强持续时间延长^{[12, 13]} ，于门脉相及延迟相表现为不典型的等增强；在肝硬化背景组有41.2%的病灶表现为“快进慢退”，这是因为肝硬化背景本身的增强持续时间缩短^[4]，病灶于延迟相表现为相对等增强甚至部分病灶内局限性表现为高增强；脂肪肝背景组全部病灶表现为典型的增强模式，分析其原因可能是脂肪肝背景增强持续时间较正常肝背景及肝硬化背景要长^[4]，不会对病灶门脉相及延迟相表现造成影响，同时其组内可能不包含低增殖状态或高分化病灶，或者即使包含这2类病灶但是因脂肪肝背景本身增强时间长，病灶虽自身增强时间延长但相对短于肝背景增强时间，所以仍然表现为“快进快退”的增强模式。

本研究结果显示：肝硬化背景及脂肪肝背景下原发性肝癌的灌注参数与正常肝背景下比较差异均无统计学意义，这可能是因为在原发性肝癌的发生、发展过程中，由不典型的肝动脉和门静脉双重供血逐渐转化为肝动脉供血^{[9, 14]}，在肝硬化及脂肪肝背景下，虽然门静脉血流可能有所减少，但是肝动脉血流会代偿性增加，因此对病灶的灌注影响较小，这也与国内学者的研究相符^[13]。本研究进一步将脂肪肝与肝硬化背景下原发性肝癌的灌注参数进行比较，结果表明：2组病灶的灌注参数比较差异亦无统计学意义，从定量研究上显示肝背景对于同性质病灶的超声造影灌注特点无影响。

超声造影通过观察病灶的增强形态以及病灶与肝背景相比较所形成的增强模式来进行诊断，在诊断的过程中需要注意不同肝背景对于病灶增强模式的影响。而且值得注意的是：病灶不同的生物学活性对其造影增强模式会产生相应的影响，肝癌的分化程度不同，其造影消退时间会产生一定差异，可能导致其灌注参数有所不同^{[15, 16, 17]}。本研究中3种肝背景组之间定量参数比较差异均无统计学意义，也可能与各组间不同分化程度病灶较均衡有关，这有待于将病灶的分化程度一并纳入统计分析，进行更加深入的研究。

综上所述，时间-强度曲线能够更为直观地显示肿瘤内血管的造影剂流速及流量随时间的变化，避免了肉眼观察的主观性，能够量化评价肿瘤内血管的灌注模式。不同肝背景下原发性肝癌的灌注特征无差异，当肝背景对造影诊断造成干扰时，可通过定量的灌注参数客观分析，辅助诊断，避免仅依靠超声造影诊断疾病的主观性。