漏斗胸是一种常见的小儿胸壁疾病，男性儿童的发病率高于女性儿童，其比例约为4∶1^[1]。胸骨下陷不但影响美观，而且还会对患者的心脏和肺脏造成压迫，对患者的心理及健康均造成极大的影响^[2]。采用传统手术方法治疗漏斗胸创伤大，手术时间长，患者需要很长时间恢复。1998年Nuss等^[3]首次报道了微创漏斗胸矫形手术。伴随Nuss手术的广泛开展和相关器械的不断改进，国内外的学者对Nuss手术进行了多种改良，如非胸腔镜辅助等条件下完成Nuss手术，但目前报道的改良Nuss手术均在胸壁两侧各做一个切口并用引导器分离胸骨后间隙。本院于2014年7－12月采用胸腔镜辅助下右胸单切口、钢板代替引导器一次性通过并分离胸骨后间隙的改良Nuss手术治疗3例漏斗胸患者，均取得了良好的手术效果，现将治疗经验及手术方法报道如下。

本院胸外科2014年7—12月收治3例患有先天性漏斗胸的患者，其中男性2例，年龄分别为10和15岁；女性1例，年龄为11岁，均为对称性漏斗胸患者。3例患者胸壁畸形均进行性加重，就诊时均有反复肺内感染的病史，术前肺功能检查提示肺限制性通气障碍。其中1例男性患者术前有活动后心悸气短的表现，并且术前心电图为完全性右束支传导阻滞，超声心动图检查示轻度二尖瓣关闭不全。余下2例患者术前检查未见明显异常。术前经胸部CT所测得Haller指数分别为3.5、3.8和3.9。所有患者均未有胸部外伤史及手术史。手术指征符合以下2个或2个以上标准：①由胸部CT得到的Haller指数>3.25;②术前肺功能提示限制性或阻塞性肺通气功能障碍;③畸形逐渐进展且临床症状进行性加重;④心脏受压移位，心电图及心脏超声检查发现心脏损害，如心脏瓣膜脱垂、房室传导阻滞和右束支传导阻滞等;⑤主观上要求矫正畸形的外观。

麻醉方式采用全身麻醉双腔气管插管，仰卧位，双上肢向外展。经胸骨下陷的最低点画一横向水平线至双侧腋中线，测得该线的长度减去1～2 cm，根据所得的数值选择适合的矫形板。此线与漏斗胸左右两侧边缘交点处的肋间作为矫形板进出胸廓的位置并且做标记。支撑器械选择上海迈诺仕医疗器械有限公司的漏斗胸矫形板(图 1)，根据患者情况调整矫形板弧度至满意程度。在右侧腋中线与腋后线之间做一长约2 cm的横向切口，单肺通气后，进入胸腔，置入5 mm胸腔镜。经该切口做肌层下隧道，钝性分离至预先选定的肋间，胸腔镜直视下将矫形板代替引导器经肌层下隧道由选定的肋间置入胸腔，矫形板凸起面向患者背侧，在胸骨凹陷的最低点处紧贴胸骨缓慢通过胸骨后间隙，于左侧预先选定的肋间隙穿出并越过肋骨至左侧胸壁，整个过程注意避免损伤心包及心脏。以翻转器将矫形板翻转，将下陷的胸骨支起，使前胸壁畸形矫正至满意的形状。置入矫形板固定器，将固定器缝在肋骨骨膜及胸壁肌肉组织上。缝合胸壁肌层，缝线不打结。胸腔镜仔细检查术野，确定无活动性出血后膨肺，观察右肺完全膨胀并完全排除胸腔内气体后撤出胸腔镜，并手控维持气道压至30cm水柱，将所有缝线一起收紧打结，双肺通气，关闭切口，不留置胸腔闭式引流。术后次日下床活动，并鼓励患者腰背部挺直，术后7 d左右出院，嘱患者2周内避免剧烈活动。

图 1 漏斗胸矫形板及固定器 Fig.1 Convex steel bar and fixatorof pectus excavatum

图选项

根据Nuss等^[3]所提出的疗效评价原则，按以下几个方面进行疗效评价：①术后胸部X线显示胸骨改变;②矫形后的胸廓外观对称、饱满;③术后患者对矫形效果满意;④矫形后胸廓的伸展性、弹性及饱满程度均达到要求。符合以上4个条件者为优，符合3个条件者为良，符合2个条件者为中，符合1个或1个以下条件者为差。

3例患者手术均顺利完成，均为一个矫形板支撑，手术时间分别为19、26和28 min，手术费用分别为3.5、3.6及3.8万元，全组患者无麻醉意外及损伤。术后1例患者出现右侧少量气胸，右侧气胸经胸腔微管引流后痊愈，无其他围手术期并发症发生。术后无长期疼痛发生。术后已随访6个月，3例患者胸廓畸形均被矫正，胸廓外观对称、饱满，无钢板移位或翻转，反复肺内感染消失，自觉心肺功能明显改善。疗效优者2例，良者1例。

1998年Nuss等^[3]首次提出微创漏斗胸矫形手术，此手术方法创伤小，手术时间短，恢复快，手术效果好，明显优于漏斗胸的传统Ravitch手术^{[4, 5]}，现已逐步被广大胸外科医生所推广应用。

Nuss手术经过在国内多年的应用，随着经验的积累和技术的提高，已报道了多种改良的Nuss手术^{[6, 7]}。但大多改良的术式都需要在左右胸壁各做一个切口，且需要引导器先行通过胸骨后间隙，连接矫形板将其引入胸骨后，整个过程需要器械2次经过胸骨后间隙。而在本组手术中，由于矫形板前端制成弧形，区别于传统Nuss矫形板，使得术中只需在右胸壁做一个切口，不需要引导器，器械只需一次经过胸骨后间隙，从而进一步减小了创伤。术后胸壁只留有一个手术瘢痕，使胸壁更为美观。Nuss手术需要重视对术后疼痛的管理，防止矫形板的移位及获得性脊柱侧弯等并发症的发生^[8]。由于手术切口只有一个，并且不留置胸腔闭式引流，患者术后疼痛程度减轻，但因为本组病例较少，对于是否因为疼痛减轻而有可能降低因疼痛导致的获得性脊柱侧弯或矫形板移位的发生还需要进一步探讨。目前国内有很多医生在非胸腔镜辅助下实施Nuss手术也取得了很好的疗效，但本组病例均在胸腔镜辅助下完成。由于在该手术方法中不应用引导器，矫形板一次性通过胸骨后间隙，本文作者认为在胸腔镜辅助下可以更为准确通过胸骨凹陷的最低点或其上方更为平坦的部位，选择最佳的支撑点，从而达到更好的矫形效果，避免因支撑点选择不佳而发生的矫形板移位；同时胸腔镜下进行手术可以充分观察术中情况，避免其他并发症的发生，增加手术的安全性。

在麻醉方面，目前有学者应用单腔气管插管低潮气量或喉罩麻醉来完成复杂程度相对较低的胸腔镜手术^{[9, 10]}，对患者的气道创伤小，术后声音嘶哑发生率更低，明显减轻了咽部不适感，恢复时间更快，并且与双腔气管插管比较降低了患者的手术费用。在首先考虑手术安全性的前提下，本组3例患者均采用了双腔气管插管麻醉，没有发生麻醉意外及损伤。但是本组病例数较少，应用单腔气管插管低潮气量或喉罩麻醉来完成本手术的可行性及安全性还有待进一步的对照研究。本研究中所介绍的术式相对复杂程度较低，手术时间短，随着经验的积累和手术操作的不断熟练，相信以后可以实现应用非双腔气管插管麻醉来完成手术的目标，从而达到更加微创和节约手术成本的目的。

在手术适应证选择方面，国外普遍认为Nuss手术的最佳年龄为6～12岁^{[3, 8]}。在国内有学者^[11]认为12岁以上的患者也可以进行Nuss手术来矫正漏斗胸，因为与欧美人相比，亚洲人发育较慢且柔韧性更好。在本组病例中，有1例患者年龄为15岁，手术也顺利完成，并且取得了较好的短期效果。根据以往传统Nuss手术的经验，年龄较大的患者适当的推迟矫形板的取出时间同样取得了满意的远期效果。本组病例均为对称性漏斗胸的患者，对于非对称性漏斗胸的治疗还需要进一步研究。矫形板移位是术后严重的并发症之一，一旦发生移位则可能导致矫形效果不佳甚至手术失败^{[4, 12]}。根据Castellani等^[13]的报道：矫形板移位的发生率达4.20%～17.64%。本组病例未发生矫形板的移位，但该手术只有一个切口，只能对矫形板的一侧进行固定，与两切口矫形板两端均加以固定器相比，是否会增加矫形器移位的发生率还有待于大样本的对比研究。针对于矫形板移位的问题，Park等^[14]认为：额外进行钢丝固定以及双固定片等固定方法的改良，可以明显降低其发生率。因此在手术方法中可以根据具体情况加以钢丝固定或增加固定片来加强矫形板的稳定性，有可能降低移位的发生率。在本组病例中只1例患者发生右侧气胸，胸腔留置中心静脉管引流后痊愈，未发生心包损伤、心脏损伤和肺内感染等并发症。

综上所述，改良Nuss手术更为简便易行，降低了对患者的创伤，减轻了疼痛，术后胸廓更为美观。随访6个月，3例患者均矫形满意，未发生矫形板移位，未发生术后长期的疼痛，患者活动能力及心肺功能均得到明显改善。由于随访时间短，患者中远期效果仍需进一步观察和随访。