乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，具有高度的异质性，乳腺癌的异质性使其进展、治疗方案及预后均有不同。腋窝淋巴结是乳腺癌最常见和早期转移的部位，也是乳腺癌患者选择治疗方案及判断预后 的重要参数之一。目前国内外对于乳腺癌患者腋窝淋巴结转移情况与分子分型关系的研究尚存在争议。 国内外均有乳腺癌随着肿瘤体积的增加，侵犯淋巴管并引起淋巴结转移的机会增加的报道。本研究通过不同肿瘤大小(tumor size,T)的分期，对比不同分子分型乳腺癌患者腋窝淋巴结转移率的差异，通过不同分子分型乳腺癌可能出现的腋窝淋巴结转移率的不同，来指导前哨淋巴结活检术的应用，以避免腋窝淋巴结清扫术带来的术后并发症。

选择2005年8月—2013年7月本科室收治的首次治疗为手术治疗且临床资料完整的乳腺癌患者2 100例，其中腋窝淋巴结阳性患者593例(28.24%)。患者的临床特征及肿瘤学特征包括腋窝淋巴结情况、肿瘤大小、病理类型、雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)和表皮生长因子受体2(epidermal growth factor receptor 2，Her-2)基因表达情况等。患者年龄22～90 岁，中位年龄50岁，平均年龄(51.36±1.60) 岁。男性患者9例，女性患者2 091例；绝经前1039 例，绝经后1 052例。病理类型: 浸润性导管癌1 752 例，浸润性小叶癌62 例，黏液腺癌41例，其他病理类型245例(包括化生癌、大汗腺癌、腺样囊性癌、乳头状癌和混合型癌，导管内癌早期浸润归入此类中)。

根据石蜡病理结果中乳腺癌浸润灶的大小进行T分期，将患者分为0 cm≤T≤1 cm、1 cm<T≤2 cm、2 cm<T≤3 cm、3 cm<T≤4 cm和4 cm<T≤5 cm组。0 cm≤T≤1 cm组患者223例，其中腋窝淋巴结阳性患者44例(19.73%)；1 cm<T≤2 cm组患者938例，其中腋窝淋巴结阳性患者215例(22.95%)；2 cm<T≤3 cm组患者549例，其中腋窝淋巴结阳性患者213例(38.80%)；3 cm<T≤4 cm组患者263例，其中腋窝淋巴结阳性患者89例(33.84%)；4 cm<T≤5 cm组患者117例，其中腋窝淋巴结阳性患者32例(27.35%)。

ER、PR和Her-2为美国临床肿瘤学会推荐的免疫组织化学检测指标^[1]，用ER、PR和Her-23 个指标将乳腺癌分为4个近似分子分型亚型，即Luminal A型(ER阳性或PR阳性/Her-2阴性)、Luminal B型(ER阳性或PR阳性 /Her-2过表达)、Her-2型(ER阴性和 PR阴性/Her-2过表达) 和Triple-negative型(ER阴性和PR阴性/Her-2阴性)^{[2, 3]}。

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。腋窝淋巴结转移率以百分比(%) 表示，组间比较采用χ² 检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以α=0.05为检验水准。

乳腺癌T分期分别为1 cm<T≤2 cm、2 cm<T≤3 cm和3 cm<T≤4 cm时，各分子分型乳腺癌的腋窝淋巴结转移率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。在T分期为0 cm<T≤1 cm、1 cm<T≤2 cm、2 cm<T≤3 cm和3 cm<T≤4 cm组中，Luminal B型乳腺癌具有较高的淋巴结转移率，转移率分别为40.00%、29.41%、50.00%和65.22%，而4 cm<T≤5 cm组Her-2型乳腺癌的腋窝淋巴结转移率最高，为75.00%，在所有的乳腺癌不同T分期中，Triple-negative型乳腺癌均具有较低的腋窝淋巴结转移率。见表 1。

不同年龄、月经状态和家族史的乳腺癌患者间腋窝淋巴结转移率比较差异均无统计学意义 (P>0.05)。其中在免疫组织化学检测中，ER阳性、PR阳性、ER及PR均阳性的乳腺癌患者腋窝淋巴结转移率较低，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。Her-2过表达的乳腺癌患者腋窝淋巴结转移率较高(P=0.000)。不同分子分型中，Luminal B型乳腺癌具有较高的腋窝淋巴结转移率，而Triple-negative型乳腺癌具有较低的腋窝淋巴结转移率(P=0.000)。见表 2。

将ER阳性、PR阳性、ER和PR阳性及Her-2过表达和分子分型因素进行Logistic 回归分析，赋值情况如下:淋巴结阴性=0，淋巴结阳性=1；ER阴性=0，ER阳性=1；PR阴性=0，PR阳性=1；Her-2未过表达=0，Her-2过表达=1；Luminal A型=1，Luminal B型=2，Her-2型=3，Triple-negative=4。Logistic回归分析结果显示：Her-2过表达是影响腋窝淋巴结转移的独立危险因素 (B＝0.266，S.E=0.123,Wald=4.661,df=1,Exp(B)=1.304,Exp(B) 95%CI为1.025-1.660，P<0.05)

腋窝淋巴结转移的状态是决定乳腺癌预后的主要因素之一。准确评估乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态将决定患者的治疗方式及预后。评估乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移情况、肿瘤的病理特征和临床特点具有十分重要的作用^{[4, 5, 6]}。

乳腺癌原发肿瘤大小与腋窝淋巴结转移和远处转移有关联，随着肿瘤体积的增加，肿瘤与淋巴管的接触的概率随之增加，故侵犯淋巴管并引起淋巴结转移的机会就会增大^{[7, 8]}。Silverstein 等^[9]指出：肿瘤大小是预测腋窝淋巴结转移风险的独立因素之一，原发肿瘤的体积与淋巴结转移的数量及转移率均呈正相关关系。本研究结果表明：乳腺癌肿瘤越大，腋窝淋巴结转移率越高，与之前的观点相符，提示肿瘤直径越大，特别是肿瘤直径>5 cm 的患者出现腋窝淋巴结转移的概率更高。对于这种肿瘤直径较大、分期较晚的乳腺癌患者，建议行腋窝淋巴结清扫术，以减少发生复发及转移的风险。4 cm<T≤5 cm组乳腺癌患者，在首次治疗的选择上，一部分患者选择的首次治疗为新辅助化疗，未纳入本研究中，可能导致该组的乳腺癌患者的数据产生偏倚。

随着对乳腺癌分子分型研究的深入，各种不同分子分型的乳腺癌具有不同的流行病学、临床病理及预后特点^[10]。 有研究^[11]显示： Luminal B型和Her-2型乳腺癌腋窝淋巴结转移数目最多。在van Calster等^[12]、谢文秀等^[13]及Huang等^[14] 的研究中也有着相似的结果，提示Luminal B型的乳腺癌腋窝淋巴结转移率最高，同时也提示Her-2过表达是参与乳腺癌腋窝淋巴结转移的关键因素，与本研究多因素分析结果相符合。Her-2过表达既是乳腺癌独立的预后不良标志，同时也是靶向药物的治疗指标^[15]。张慧明等^[16]研究发现：Triple-negative 型乳腺癌发生腋窝淋巴结转移的比例并不高于其他亚型，其不良预后可能是由于发生血运转移，而不是淋巴道转移引发的。Triple-negative 型乳腺癌是免疫表型上的分型，本身是一组在形态学上具有高度异质性的肿瘤，既包括非特殊型浸润性导管癌，也包括髓样癌和腺样囊性癌等预后良好的肿瘤，虽然免疫表型均为Triple-negative，但形态学和预后有着很大的区别^[17]。本组研究结果显示：乳腺癌在1 cm<T≤2 cm、2 cm<T≤3 cm和3cm<T≤4cm组间各分子分型乳腺癌腋窝淋巴结转移率比较差异均有统计学意义；在0 cm≤T≤1 cm、1 cm<T≤2 cm、2 cm<T≤3 cm和3 cm<T≤4 cm各分组中，Luminal B型均具有较高的淋巴结转移率，而在4cm<T≤5cm组Her-2型的腋窝淋巴结转移率最高，为75.00%；在所有的乳腺癌T分组中，Triple-negative型乳腺癌均具有较低的腋窝淋巴结转移率。目前在乳腺癌的研究中，分子分型与腋窝淋巴结转移关系的相关机制尚不十分明确。

综上所述，不同分子亚型乳腺癌患者腋窝淋巴结转移特点不同。对于Luminal B型和Her-2型乳腺癌患者应用前哨淋巴结时需要更加谨慎。Her-2过表达是乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立危险因素。分子分型是对传统的乳腺癌病理分型及分期的重要补充，可以进一步提示乳腺癌的生物学行为，有助于乳腺癌的个体化治疗。