外伤性多发性颅内血肿(traumatic multiple intracranial hematoma，TMIH)是指严重颅脑损伤后颅内同时存在2个以上不同部位或类型的血肿^[1]。此类血肿临床表现为病情重、急、变化快、预后差、病死率高，其主要致死原因为颅内高压^[2]。20世纪 80 年代末美国 Becker教授等主张采用标准外伤大骨瓣开颅术(standard trauma craniectomy,STC) 治疗急性幕上颅内血肿、脑挫裂伤及恶性颅内高压患者，对比传统手术常规骨瓣开颅，STC在充分止血、清除颅内多发血肿、解除脑疝和缓解颅内高压方面具有明显的优势^{[3, 4]}。而这正是TMIH手术治疗中所亟待解决的问题，但STC是否对于各型颅脑损伤均有疗效仍存争议^{[5, 6, 7]}。目前针对STC治疗TMIH的研究国内外尚鲜有报道。本研究通过对20例TMIH患者术前及术后1个月内各时间点格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scle,GCS)评分进行重复检验方差分析及Wilcoxon秩和检验，全面分析STC与常规开颅手术相比对TMIH患者意识障碍恢复的价值。

收集吉林大学第一医院神经外科2014年1—12月手术治疗的TMIH患者临床资料，排除1个月内死亡、二次手术、失联、遗传性疾病、脑积水、恶性脑膨出和多器官功能障碍患者后，按患者手术所采用的标准术式分为STC组(39例)和对照组(常规开颅手术组18例)，每组随机选取10例。2组患者术前和术后治疗方案均按

《颅脑创伤临床救治指南》执行^[8]。查阅所选择的20例患者在术前(time1)、术后24h(time2)、术后1周(time3)和术后1个月(time4)的神经系统体格检查结果，对患者意识障碍进行GCS评分。

评估术前CT影像学检查结果，如一侧血肿较大血量超过30mL，中线向对侧偏移>0.5cm则在该侧行开颅手术。如手术终末期脑表张力较高，则立即复查头部CT，观察对侧出血是否增加。如血量增加，且中线结构向术侧移位，则于对侧行开颅手术。如术前双侧血量均较大或广泛性脑挫裂伤，双侧脑室和脑池显示不清，虽中线结构无移位也需行双侧开颅手术。幕下血肿或挫裂伤如占位效应明显需手术处置，则同时行幕上、下开颅手术。STC组采用开颅手术方式为STC去除骨瓣 ^{[9, 10, 11]}。常规开颅手术组则根据血肿位置采用对应部位马蹄形瓣，额颞改良皮瓣或大冠状瓣。

应用 SPSS 15.0 统计软件进行统计学处理。 一般资料中性别构成组间比较采用χ²检验；年龄及术前GCS评分以 x±s 表示，组间比较采用t检验；不同术式分组和不同时间点GCS评分比较采用重复测量方差分析及Wilcoxon秩和检验。首先行Mauchly氏法球形性检验，如结果满足球形假设 (P>0.05)，无需自由度调整直接行方差分析。由于观测变量仅为GCS评分，故不采用多变量检验而选择单变量重复检测方差分析。

随机选取STC组及常规开颅手术组患者各10例。STC组男性8例，女性2例，平均年龄(42.0±17.0)岁，术前GCS评分均值为(5.8±1.7)分；对照组男性9例，女性1例，平均年龄(48.0±14.3)岁，术前GCS评分均值为(7.2±2.0)分。经统计学分析，2组患者在性别分布、年龄、术前GCS评分方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

STC组和对照组患者术前(time 1)、术后24h(time 2)、术后1周(time 3)和术后1个月(time4)时GCS评分均满足球形假设 (P>0.05)。通过主体内效应检验观察时间因素和治疗方法GCS评分的变化(表 2)。不同时间点GCS评分不完全相同，差异有统计学意义(F=44.379，P<0.01)，时间因素与治疗分组有交互作用(F=3.028，P<0.05)，即时间因素的作用随分组的不同而不同。主体间效应检验观察不同治疗方案患者GCS变化(表 3)，不同术式间比较差异无统计学意义(F=0.133，P>0.05)。以上结果可通过GCS评分随时间及术式的改变轮廓图(图 1)直观表达，STC组和对照组GCS评分变化类似，不同时间点GCS评分有明显的不同，随时间的增加GCS评分显著升高，不同术式和时间存在交互作用，即不同时间点不同术式患者GCS评分并不相同，在术后1周(time 3)内STC组GCS评分升高趋势较对照组明显。

1：Before operation;2:24 h after operation;3:1 week after operation;4:1 month after operation. 图 1 不同时间和术式GCS评分变化的轮廓图 Fig.1 Estimated marginal means of GCS scores along with time and operative methods

图选项

为了进一步验证是否不同术式术后各时间点GCS评分变化率不同，对GCS评分进行比率处理，即以术前GCS评分为基线，计算术后各时间点GCS评分变化率[GCS评分变化率=(各时间点GCS评分－基线GCS评分)/基线GCS评分]，并通过Wilcoxon秩和检验对其进行统计学处理。不同术式分组GCS评分变化率在术后24 h(time 2)及术后1周(time 3)比较差异有统计学意义(P<0.05)(表 4)。根据统计结果均值及标准差绘制折线图(图 2)，可见在术后24h及术后1周STC组的GCS评分变化率较对照组明显升高(P<0.05)。

1：Before operation;2:24 h after operation;3:1 week after operation;4:1 month after operation. 图 2 2组患者术后各时间点GCS评分的变化率 Fig.2 Change rates of GCS scores of patients at each time point after operation in two groups

图选项

TMIH患者颅内压增高显著，损伤广泛，处理复杂，其预后不良率高^{[10, 11]}。既往研究 ^[2] 认为：常规骨瓣手术难以彻底止血和清除坏死组织，因此即便行去骨瓣减压手术，由于减压不充分、骨窗过小、边缘易形成脑组织嵌顿等原因，手术仍难以解决术后脑组织肿胀和高颅压等问题 。目前对颅内双侧多发性血肿，特别是双侧同时发生且中线无明显移位血肿的处理，国际上仍未有一 个固定的标准^[2]。目前，STC已成为一种治疗各型颅脑损伤的重要术式^{[9, 10, 11, 12]}，但仍有学者^[15]认为：STC在术中过快的减轻压力填塞效应可诱发对侧迟发性血肿以致恶性脑膨出，加重脑组织的嵌顿。近年来STC术后各型颅脑损伤患者的预后受到部分学者质疑^{[5, 6, 7]}。回顾既往关于STC疗效的研究文献，本文作者发现：不同文献中对照组、观测指标、时间窗和评分标准差异较大，其统计观察指标主要集中于致死率、致残率，其观察时间窗多集中于术后中晚期，对于昏迷评分多处理为定性资料进行分析，且多为观测时间点与术前点比较，因此各研究结论存在较大差异^{[5, 6, 7, 12, 13, 14]}，并缺乏针对各时间连续资料的统计及各因素间是否存在交互影响的分析。

本研究为回顾性研究，为避免结果的不稳定性，本研究排除死亡、严重并发症、脑积水和二次手术等潜在干扰因素，仅观察术后各时间点GCS评分，并将常规骨瓣手术患者作为对照，对其进行重复检测方差分析来观察术后1个月内不同术式患者GCS评分的变化，以及在术后1个月内不同术式患者GCS的评分是否因时间的变化而改变，并通过秩和检验明确各时间点采用2种术式治疗的患者意识障碍恢复效果存在的差异。

重复测量方差分析是对同一研究对象的同一研究指标在各不同时间点上进行多次测量，可以分析影响因素对研究对象的影响以及研究指标随时间变化的特点，不受研究对象中个体变异的影响^[16]。秩和检验不受研究对象总体分布的影响，适用于处理计数资料与计量资料以外的等级资料^{[17, 18]}。通过重复测量方差分析及秩和检验对本研究数据进行统计分析，避免了观测指标及时间窗不统一结果的影响，能客观全面地观察术后1个月内这一连续时间段内STC患者意识障碍恢复的整体趋势，以及在不同观测时间点其对患者意识障碍恢复的优势性和具体优势时间点或时间段。

本研究结果显示：TMIH患者术后1个月内随术后时间的增加GCS评分显著升高，但STC组与常规手术组比较，患者意识障碍的改善并无优势，即影响患者意识障碍恢复的主要因素是时间而并不是术式，该结果与Chen等^[6]和Huang等^[7]的研究类似，而不同术式间的差异并不是这一时期意识障碍恢复的主要因素，也就意味着在术后1个月内，STC并不能明显促进患者意识障碍的恢复。但STC对TMIH患者术后恢复并非没有积极意义，本研究结果显示时间因素与术式因素存在交互作用，也就是说在不同时间点，不同术式患者GCS评分并不相同，在术后1周内，STC组GCS变化率明显优于对照组。本研究结果表明：STC对于TMIH术后患者早期意识障碍的恢复具有积极意义，但在术后中期(1个月)却无明显优势，说明STC在术后早期对继发性损伤控制的优势不能保证TMIH患者中远期意识障碍的转归，即STC在术后早期控制的继发损伤与术后中远期昏迷指数无关。总之，STC对TMIH术后患者早期意识障碍恢复具有积极意义，而对患者术后中期意识障碍改善意义不大，这可能是由于STC在术后早期对继发性损伤具有干预优势所致，但其优势是否对术后中期预后仍有积极意义尚需进一步探讨。