糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，糖尿病足的治疗一直是热点话题，也是医学难题。目前，自体骨髓干细胞移植技术治疗糖尿病足备受关注。有研究^[1]表明：骨髓干细胞移植可促进新生血管生成，国内外已将自体骨髓干细胞移植用于治疗糖尿病足，取得了较好的效果。糖尿病足患者往往伴有下肢主要供血动脉狭窄或闭塞^[2]，而干细胞移植仅增加足部毛细血管，不能使下肢狭窄供血动脉再通，从而限制糖尿病足预后。近年来小球囊扩张和血管内支架植入是治疗下肢动脉闭塞症的常用方法，然而将自体骨髓干细胞移植与经皮腔内血管成形术相结合用于治疗糖尿病足尚无报道。本研究通过采用自体骨髓干细胞移植和经皮腔内血管成形术相结合方法治疗糖尿病足，比较其临床效果，为治疗糖尿病足提供一种新的方法。

选择2013年5月—2014年7月在吉林大学第二医院内分泌科住院确诊的糖尿病足患者40例(共40足,右足18只,左足22只),男性8例,女性12例; 年龄53~65岁,平均年龄58岁。糖尿病足按Wagner分级标准^[3]：Ⅰ级(浅表溃疡无感染)11例，Ⅱ级(深部溃疡，但无脓肿形成及骨感染)16例，Ⅲ级(深部溃疡伴骨组织病变或脓肿)12例，Ⅳ级(局部坏疽)1例。所有患者均有不同程度患肢疼痛、冷感、间歇性跋行、溃疡和皮肤温度改变，踝肱指数(ABI)降低，CT血管造影(CTA)显示下肢血管重度狭窄或闭塞。

扫描设备为Philips 256层螺旋CT,扫描参数:层厚5 mm,层间距5 mm,管电压120 kV，管电流250 mAs。西门子公司Angiostarplus数字减影血管造影(DSA)，造影剂优维显370。

纳入标准：下肢腘动脉重度狭窄或闭塞、膝下3支血管短段狭窄或闭塞，不适合常规外科治疗。排除标准:并发严重心、肺、肾、脑等脏器功能不全或不能耐受手术者。

选择临床多学科协作治疗模式方法^[4]，按患者自愿原则将40例患者分为联合治疗组和单独移植组。行自体骨髓干细胞移植与经皮腔内血管成形术治疗的20例患者为联合治疗组，另20例患者仅行自体骨髓干细胞移植治疗为单独移植组。2组患者基线资料(年龄、性别和病程等)方面保持一致，组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)(表 1)。2组患者均进行饮食控制和常规治疗。本研究符合国务院《医疗机构管理条例》第33条原则，并获得患者知情同意。治疗结束后分别对2组患者治疗前后肢体疼痛评分、冷感评分、间歇性跛行评分、ABI值及DSA侧支血管生成数量评分进行比较，并对上述各指标变化差值进行组间比较。

自体骨髓干细胞的提取：局部麻醉下从患者髂骨处抽取骨髓血300 mL,去除红细胞,密度梯度离心,分离出单个核细胞,再将收获的单个核细胞制成约40mL的细胞悬液备用。计数细胞总量并测定CD34⁺细胞数量。本组单次移植提取的单个核细胞总量为(0.65~2.30)×10⁹,平均1.6×10⁹,其中CD34⁺细胞占0.5%~1.2%。移植方法：在硬膜外麻醉下,将干细胞混悬液多点肌肉注射到缺血下肢,每点0.8~1.0 mL,各点间距约3cm。血管成形术：患者术前先进行CTA血管造影，明确下肢血管狭窄程度及狭窄部位。采用Seldingers技术，经股动脉穿刺插管，在DSA监视下找到狭窄血管，使用Deep球囊对狭窄血管进行扩张，每次扩张时间不超过100s，扩张2~3次，球囊扩张完成后造影复查狭窄血管再通情况，如果狭窄小于50%，则进行支架植入。

对2组患者术前及术后15 d肢体疼痛、冷感、间歇性跛行和ABI变化进行评估。术后60 d观察溃疡面的大小及变化情况，1年后观察糖尿病足是否复发。

肢体疼痛、冷感、间歇性跛行、侧支血管生成数量和ABI采用分值进行评估，标准参照参考文献[5] 。临床疗效判定分为临床治愈、显著有效、有效和无效4个等级。①临床治愈:临床症状基本消失，溃疡面完全愈合；②显著有效:临床症状明显改善，溃疡面接近愈合；③有效:临床症状减轻，溃疡面缩小；④无效:治疗后临床症状及体征无改善或继续发展。

采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理。肢体疼痛评分、冷感评分、间隙性跛行评分、ABI和侧支血管生成数量评分均以x±s表示，治疗前后及组间两两比较均采用配对t检验。以α=0.05为检验水准。

2组患者在年龄、性别和病程等方面基本一致，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

联合治疗组和单独移植组患者治疗后肢体疼痛、患肢冷感、间歇性跛行均有不同程度好转，治疗后患侧肢体疼痛和冷感恢复较快，间歇性跛行恢复较慢。与治疗前比较，2组患者疼痛评分、冷感评分和间歇性跛行评分均明显降低(P<0.01)，见表 2。2组患者肢体总疼痛评分、总冷感评分和间歇性跛行评分治疗前后差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 3。

联合治疗组和单独移植组患者治疗后ABI(0.80±0.10和0.80±0.10)较治疗前(0.37±0.49和0.42±0.11)明显增加(P<0.01)，见表 2。2组患者治疗前后ABI差值比较差异也有统计学意义(P=0.04)，见表 3。

治疗后4个月DSA造影，联合治疗组患者胫前动脉通畅，较治疗前足背可见较多的侧支血管生成(图 1，见插页三)；单独移植组患者侧支血管生成数量也较多。与治疗前比较，2组患者治疗后ABI和侧支血管生成数量评分明显升高(P<0.01)，见表 2。2组患者治疗前后ABI和侧支血管生成数量差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 3。

A:Preoperative CTA image; B:Preoperative DSA image; C:DSA image 4 months after operation. 图 1 糖尿病足患者下肢血管图像 Fig.1 Image of lower limbs blood vessels of diabetic foot patient

图选项

治疗后60 d,临床治愈、显著有效、有效和无效患者例数，联合治疗组分别为9、8、3和0例,单独移植组分别为2、8、10和0例。 联合治疗组临床治愈率(45％)高于单独移植组(10％)，显著有效 率(40％)2组相同，联合治疗组有效率(15％)低于单独移植组(50％)。

联合治疗组20例患者中1例患者糖尿病足再次复发。单独移植组20例患者中9例患者糖尿病足再次复发。

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，往往由于患者下肢动脉血管狭窄或闭塞、下肢及足部神经病变和感染协同作用形成溃疡坏疽，若未及时、有效治疗最终难免截肢。人们一直致力于糖尿病足的研究，其治疗方法很多^[6]。本研究采用自体骨髓干细胞移植与经皮腔内血管成形术结合治疗糖尿病足，恢复下肢狭窄血管供血、增加足部侧支血管，达到治愈糖尿病足的目的，其疗效较为显著。

本研究结果显示：治疗15d后比较，联合治疗组患者肢体疼痛评分、冷感评分、间歇性跛行评分和ABI值均较单独移植组明显改善，移植后4个月联合治疗组患足侧支血管生产数量较单独移植组明显增多；术后1年联合治疗组仅有1例患者糖尿病足再次出现，分析其原因可能是患者自身血糖控制不佳，未进行规范性常规治疗，而单独移植组9例患者再次出现糖尿病足。本研究结果表明：采用自体骨髓干细胞移植联合经皮腔内血管成形术治疗糖尿病的方法能有效增加患者下肢血流，改善临床症状，促进伤口愈合，提高生活质量，降低一部分患者截肢风险。本研究方法与张会峰等^[7]报道的采用自体骨髓干细胞血管腔内移植联合球囊扩张技术治疗糖尿病足比较，患者疼痛缓解、冷感缓解和间歇性跛行缓解情况大致相同。

自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足的主要治疗机制是导入的骨髓干细胞可以向内皮祖细胞及内皮细胞转化，可促进局部血管的形成^[8]，此种方法从动物实验和临床试验都获得了满意的疗效。Eriko等^[9]首次报道应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病，开创了血管新生在临床应用的先例；谷涌泉等^[10]首先在国内应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病并取得了成功，但均是短期内(半年)疗效较为显著。本研究结果显示：单独移植组患者自体干细胞移植1年后随访，较多患者糖尿病足再次进展，联合治疗组患者1年后随访，仅有1例患者出现糖尿病足。大致推断应用自体骨髓干细胞移植联合经皮腔内血管成形术治疗糖尿病足可以取得远期临床疗效。

应用自体骨髓干细胞移植联合经皮腔内血管成形术治疗糖尿病足的优势^{[11, 12, 13, 14]} ：①促进糖尿病足缺血部位新生血管生成，且较单独应用干细胞移植治疗方法生成侧支血管数量增多，提高疗效；②不会发生异体骨髓移植的移植物宿主疾病；③此种方法属于微创技术，对于没有流出道患者或不能耐受动脉搭桥手术者，有特殊意义，免除或降低截肢风险；④该治疗方法安全有效，效果显著，有较高的社会效益。但自体骨髓干细胞移植联合经皮腔内血管成形术治疗糖尿病足也存在不足之处^{[15, 16, 17]}：①部分患者下肢闭塞血管不能通过介入技术再通，使得此种方法应用局限；②球囊扩张的血管或支架植入的血管术后并发症及出现再狭窄几率较大；③费用高、风险大；④远期疗效仍有待进一步观察。

综上所述，自体骨髓干细胞移植联合经皮腔内血管成形术治疗糖尿病足是一种安全、有效的方法。