目前，面部软组织成为正畸领域研究的热点之一^[1]。Arnett等^[2]对白种人正常软组织侧貌进行了详尽的分析，其结果对正畸和正颌外科有重要临床指导意义。从正畸学角度来看，在涉及到颅面结构的正常标准以及矫治目标时，必须考虑种族背景的影响^[3]。近年来，采用传统X线头影测量中的前颅底平面和Frankfort平面为参考平面来测量颅颌面关系的可靠性越来越受到怀疑^{[4, 5]}。因自然头位反映人自然状态下的颅面部侧貌及美学表达，且长期调查研究^{[6, 7]}表明自然头位稳定且可靠，可重复性强，有学者提出用自然头位来记录侧貌，用真性水平面或真性垂直线作参考平面来评价颅颌面的位置关系^[5]。由于医学伦理学的原因，目前国际上多采用高质量的照片对正常人面貌进行分析。

目前尚未见关于自然头位下中国北方正常年轻成人软组织侧貌的研究。本研究旨在对中国北方正常年轻成人自然头位下的软组织侧貌进行线性测量分析，拟建立一个关于中国北方正常年轻成人的软组织侧貌线性值的基本数据库，为正畸和正颌外科医师进行临床诊断和治疗提供参考。

2013年9—11月从吉林大学在校生4000人中初步筛选出124人作为研究对象，按照同一拍摄条件拍摄自然头位下的照片。初步筛选条件：籍贯为中国北方地区；颌骨及颜面部无畸形；除第三磨牙外，上下牙列28颗牙齿完整无缺失；双侧第一磨牙均为安氏Ⅰ类关系，前牙覆牙合覆盖基本正常，上下牙列中线与面部中线对正，或左右偏差不超过2mm，牙列拥挤度在4mm以内；无正畸、正颌、塑形和美容史。排除标准：有颅面部疾病或不能配合者。由5名专业的正畸医师和5名从未接受过医学教育的普通人组成评委会对照片进行再筛选。再筛选时只关注面部比例是否协调，至少有5人认为照片的侧貌轮廓协调均衡者被纳入最终的实验研究对象。经过2次筛选，共选出受试者88人，其中男性29人，女性59人，年龄18~30岁，平均年龄23岁。

数码相机(Canon Eos500D)，微距镜头(Macro Canon Lens 100mm )，主闪光灯，副闪光灯，三脚架。

相机调到手动拍摄功能，快门速度1/60 s，光圈f 4.0。受试者站立于地面固定标志点处，相机与受试者的距离固定为1.7 m，在受试者的左前方放置铅垂线和量度标识，确保照片按1∶1比例记录。在受试者的正前方约120cm处放置一面镜子，以辅助获得自然头位。嘱受试者口内牙齿处于牙尖交错位，双唇自然放松。为方便定点测量，要求研究对象的额部、颈部以及耳部在拍摄时完全暴露不被遮盖。

将受试者资料输入计算机存储，由本文作者在连续的1周内，用Coreldraw软件定点测量。侧貌软组织定点：发际点(Tri)，眉间点(G)，鼻根点(N)，鼻尖点(Prn)，鼻下点(Sn)，上唇缘点(Ls)，上唇凸点(ULA)，口裂点(Sto)，下唇凸点(LLA)，下唇缘点(Li)，颏沟点(Sm)，颏顶点(Pg)，颏下点(Me)，耳屏点(Trg)。侧貌软组织定点示意图见图1。

Tri: The sagittal midpoint of the forehead that borders the hairline;G: The most anterior point of the middle line of the forehead;N: The most concave point in the tissue overlying the area of the fronto-nasal suture;Prn: The most prominent point of the tip of the nose;Sn: The point at which the nasal septum merges with the upper cutaneous lip in the mid-sagittal plane;Ls: The point that indicates the mucocutaneous limit of the upper lip;ULA: The most anterior point of upper lip;Sto: The median point of the oral embrasure when the lip is closed;LLA: The most anterior point of lower lip;Li: The point that indicates the mucocutaneous limit of the lower lip;Sm: The deepest point of the inferior sublabial concavity;Pg: The most anterior point of the soft tissue chin;Me: The most inferior point of the inferior edge of the chin;Trg: The most posterior point of the auricular tragus. 图 1 侧貌软组织定点示意图 Fig.1 Schematic diagram of landmarks of facial soft tissue

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垂直向测量项目：上面高(Tri-G)，中面高(G-Sn)，下面高(Sn-Me)，鼻高度(N-Sn)，鼻尖高度(Prn-Sn)，上唇高(Sn-Sto)，下唇高(Sto-Sm)，颏高(Sm-Me)，上唇红高(Ls-Sto)，下唇红高(Sto-Li)。垂直向测量项目示意图见图2。

Tri-G: Superior facial third;G-Sn: Middle facial third;Sn-Me: Inferior facial third;N-Sn: Nasal length;Prn-Sn: Height of nasal tip;Sn-Sto: Upper lip length;Sto-Sm: Lower lip length;Sm-Me: Height of chin;Ls-Sto: Vermilion of upper lip;Sto-Li: Vermilion of lower lip. 图 2 垂直向测量项目示意图 Fig.2 Schematic diagram of vertical linear measurement items

图选项

定义真性垂线(true vertical line，TVL)过Sn点，位于其前方的数值为正，位于其后方的数值为负，该分析方法又称为TVL分析。矢状向软组织侧貌突度分析测量项目：眉间点突度(G-TVL)，鼻尖突度(Prn-TVL)，上唇突度(ULA-TVL)，下唇突度(LLA-TVL)，颏沟深度(Sm-TVL)，颏突度(Pg-TVL)，面深度(Trg-TVL)。TVL测量项目示意图见图3。

G-TVL: Horizontal distance from TVL to glabella;Prn-TVL: Distance from pronasale to TVL;ULA-TVL: Horizontal distance from TVL to upper lip anterior point;LLA-TVL: Horizontal distance from TVL to lower lip anterior point;Sm-TVL: Distance from supramentale to TVL;Pg-TVL: Distance from pogonion to TVL;Trg-TVL: Distance from auricular tragus to TVL. 图 3 TVL测量项目示意图 Fig.3 Schematic diagram of TVL measurement items

图选项

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。经检验所得数据符合正态性分布。测量方法的可靠性采用Dahlberg’s公式检验,其中d为前后2次测量值的差，n为重复测量的例数。本研究随机选取了30例照片，由本文作者在第一次定点测量后1个月，再进行第2次定点测量。计算测量误差，确定测量方法的可重复性。男女侧貌测量项目值均以 x±s表示，男性和女性间差异比较采用两独立样本t检验。以α=0.05为检验水准。

中国北方正常年轻成人自然头位下软组织侧貌线性测量的方法误差，除上面高外，各线性测量的方法误差均较小。见表1。

中国北方正常年轻成人自然头位下软组织侧貌高度测量的最大值、最小值和平均值及高度分析线性测量项目的性别对比见表2。本组受试者中面高与下面高的比例约为1∶1，上面高偏小，男性的各个高度测量项目值均较女性大(图4)，除上面高和鼻尖高度外，男性和女性之间其他面部高度比较差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。

图 4 男性和女性软组织侧貌平均值重叠图 Fig.4 Average male and female soft tissue profile

图选项

中国北方正常年轻成人自然头位下软组织侧貌突度分析的最大值、最小值和平均值及各突度分析线性测量项目的性别对比见表3。本组男性的各个突度测量项目值均较女性大(图4)。矢状向的面部突度不同性别间比较差异较小，只有G-TVL、Trg-TVL及ULA-TVL不同性别间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

本研究所有定点和测量均由同一研究人员在1周内完成，消除了不同研究者之间的测量误差。本研究的结果显示：除上面高外，各测量项目的方法误差均较小，充分说明了本测量方法的可靠性。有的研究^{[8, 9]}结果亦显示上面高测量误差较大,这可能是由于发际点的位置比较难以确定。自然头位是双眼平视无穷远时的头部生理性姿势位,在此头位下,更能显示人在自然状态下的颅面部侧貌及美学表达。自从20世纪50年代Downs将自然头位的概念引入正畸领域,以前颅底平面和Frankfort平面为参考平面测量得到的颅颌面关系的可靠性便受到质疑^[4],有学者提出用自然头位来拍摄侧位片,用TVL作参考平面来评价颅颌面的软硬组织形态结构特征^[5]。近来很多纵向研究^{[6, 7]}表明：自然头位位置稳定且可靠，可重复性强，为其临床广泛应用提供了依据。

除上面高和鼻尖高度外，本研究的面部高度测量项目均存在明显的性别差异，男性平均值比女性大，从侧貌轮廓图上亦可以看出男性的轮廓范围比女性大。

本研究结果显示：本组研究对象面中部1/3高度与面下部1/3高度的比值约为1:1，上面高与中面高和下面高相比较小，与有些学者^{[8, 9, 10]}的研究结果一致。McNamara等^[11]研究结果显示：下面高比中面高偏大。这种差异与不同种族之间的差异有关，也可能与研究者个人之间的差异有关。

本研究结果显示：男性上面高平均值比女性偏大，但并无明显性别差异。Fernández-Riveiro等^[8]也认为上面高不存在明显的性别差异;但Milosevic等^[9]和Farkas等^[12]认为：男女之间上面高存在明显的性别差异，男性上面高比女性偏大。

本研究结果显示：本组研究对象的鼻高度存在性别差异，但鼻尖高度无性别差异，这是面部高度测量中少有的不存在性别差异的指标之一。Fernndez-Riveiro等^[8]认为：鼻高度存在性别差异，男性鼻高度比女性大，而鼻尖高度不存在性别差异，本研究结果与之一致。相反，Milosevic等^{[9, 10]}研究发现：鼻尖高度存在性别差异，且女性的鼻尖高度值比男性大，这是在该研究者关于面部高度研究中仅有的一项女性测量值比男性偏大的测量项目，也是为数不多认为女性鼻尖高度比男性高度值大的研究之一。

由于正畸和正颌外科治疗对唇部外观影响较大，且唇部形态对下面部的比例协调起很大作用，所以本研究对唇部区域的探讨更详尽一些。本文作者认为：本组研究对象的上下唇及上下唇红高度存在明显的性别差异。另外，国外许多研究^{[8, 9, 10]}结果表明：上下唇唇红高度不存在性别差异。中国人的唇红高度平均值要比白色人种高3~4mm，这可能是由于种族差异所致。唇红高度受唇红体积影响，而唇红体积与唇肌紧张度相关，唇肌紧张度高则唇红体积小。白种人唇肌紧张度较高，表现为薄唇。本研究结果显示：男性的颏部高度比女性大，存在明显的性别差异，与多数研究结果一致。

TVL分析最早由Arnett等^[2]提出，用来评价面部矢状向不调的部位和程度，对评价侧貌的意义重大。近年来，先后有不同国家对自己的种族人群进行了TVL分析并应用于临床。

与面部高度有较大的性别差异不同，男性和女性之间在矢状向面部突度的性别差异较小。只有眉间点突度、面深度和上唇突度存在性别差异。Fernndez-Riveiro等^[8]和Nanda等^[13]也认为男性的面深度比女性大。

本文作者认为鼻尖突度性别差异不明显，Scavone等^{[14, 15]}认为鼻尖突度无性别差异，但Powell等^[16]和Fernndez-Riveiro等^[8]则认为男性的鼻尖突度比女性大，且男性的鼻高度较大，男性的鼻部更加挺拔。

关于上下唇突度有无性别差异争议较大^{[10, 14, 15]}。本研究结果显示：本组研究对象的上唇突度存在明显的性别差异，下唇突度的性别差异则不明显。Scavone等^[14]对巴西白种人的研究结果与本研究结果一致。Helio等^[15]对日本移居巴西移民结果显示：研究对象的上下唇突度均无明显的性别差异，最初提出该研究方法的Arnett等^[2]也认为上下唇突度无明显的性别差异。但Fernndez-Riveiro等^[8]研究显示：上下唇突度均存在明显的性别差异。Milosevic等^{[9, 10]}的研究结果显示：上唇突度无性别差异，下唇突度却存在明显的性别差异。几乎所有的研究均表明：上唇与下唇突度相比，上唇比下唇要前突2~3mm。各项研究结果中唇部突度存在如此大的差异可能是由于种族差异及实验人员对面部比例协调的个人认可度不同。

本研究结果显示：颏沟深度和颏突度均无明显的性别差异。这与Scavone等^[14]和Helio等^[15]的研究结果一致。而Arnett等^[2]和 Milosevic等^{[9, 10]}认为：男性和女性之间的颏沟深度性别差异明显，而颏突度之间则无明显的性别差异，认为男性的颏部是假性前突，因为男性的颏沟深度比女性要深，衬托男性颏部更加前突。

各项研究结果的差异不仅与种族差异有关，也与实验人员挑选实验对象时对“正常”的理解有关，在挑选实验对象时，研究者更关注于牙齿的咬合是否良好，面部的比例是否协调，而不是面部是否美观。此外，实验人员和实验对象对自然头位的理解不尽相同也导致了各项研究结果的差异。

综上所述，本研究方法误差比较小，研究方法可行。本研究得到了中国北方正常年轻成人自然头位下面部软组织侧貌线性测量参考值，建立了关于中国北方正常年轻成人的软组织侧貌线性值的基本数据库，为正畸和正颌外科的临床诊断及治疗提供了参考。