口腔扁平苔藓(oral lichen planus，OLP)是口腔黏膜病中仅次于复发性阿弗他溃疡的常见疾病。其患病率约为0.51%。OLP的临床分型多样,若根据病损基部黏膜状况,可分为普通型(又称非糜烂型)和充血糜烂型。充血糜烂型OLP(erosive oral lichen planus，EOLP)是OLP的常见亚型。因其长期糜烂病损有恶变现象，WHO将其列入癌前状态^[1]。

OLP的病因和发病机制目前尚不明确。相关研究^{[2, 3]}提示：OLP可能是一种由T细胞介导的免疫反应性疾病,因此OLP与免疫因素相关。情绪障碍，如紧张、焦虑和抑郁等，被作为OLP的发病机制进行了研究，越来越多的研究^{[4, 5]}结果表明：OLP的发生、发展与心理因素有密切关系。脱氢表雄酮(dehydydroepiandrosterone,DHEA)是通过下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenocortical，HPA)轴活化下肾上腺分泌的一种皮质类固醇，也可以在中枢神经系统和生殖腺中合成。DHEA是体内一种重要的神经甾体，在情绪反应、免疫过程、糖及脂代谢等方面具有独特功能^[6]。OLP患者发病机制中是否存在DHEA水平的异常,国内文献尚未见相关报道,国外仅见Girardi等^[7]的研究结果,但由于该研究未对OLP患者进行分型,因此得出的结论还有待进一步探讨。本文作者采用心理量表——汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depress Scale，HAMD)对31例EOLP患者、40例非EOLP患者和31例对照组受试者的心理因素进行评估，并检测唾液DHEA水平，从心理量表和神经内分泌指标2个方面探究OLP的发生、发展与精神因素之间的关联，以期为OLP的治疗提供一个新的突破口。

收集2013年1月—2015年1月就诊于北京大学人民医院口腔科黏膜专业门诊的患者71例。诊断标准:根据《口腔扁平苔藓诊疗指南(试行)》，通过详细询问病史、临床检查均符合OLP诊断标准的初诊患者，可疑病例经病理活检确诊。71例患者根据病损基部黏膜状况分为EOLP组和非EOLP组，另同期选择31例在北京大学人民医院普通综合门诊进行口腔检查者作为正常对照组。31例EOLP组患者中男性9例，女性22例；年龄23～71岁，平均年龄(51.13±13.53)岁。40例非EOLP组患者中男性14例，女性26例；年龄22～72岁，平均年龄(51.25± 13.48)岁。31例正常对照组受试者中男性12例，女性19例；年龄25～73岁，平均年龄(50.39±14.73)岁。

纳入标准：①知情同意参加试验者；②年龄满18周岁；③初中及以上文化程度，无认知障碍和精神疾患。排除标准：①患有灼口综合征、盘状红斑狼疮或白斑等其他口腔黏膜病患者；②患有系统性红斑狼疮、风湿性关节炎和干燥综合征等自身免疫性疾病患者；③患有较严重的系统性疾病、肿瘤患者；④既往有肾上腺皮质功能异常病史者；⑤长期或近期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，使用抗抑郁、抗焦虑药物或口服避孕药的患者；⑥某些药物或银汞合金充填物可能引起苔藓样反应者；⑦近期有精神疾病史者；⑧实验过程记录不完整，影响疗效判断者。本研究经过北京大学人民医院伦理委员会的评估和严格审核,获得批准，所有参与者均同意并签署了知情同意书。3组受试者年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

采用HAMA和HAMD评定OLP 患者的焦虑、抑郁症状及其严重程度。采用一对一的访谈法，访谈由经过训练的精神科医生完成，患者连续回答上述2个量表的问题。HAMA评分的临界值为14 分，HAMD评分的临界值为20 分。

各组受试者均于上午8：00—9：00收集唾液标本(为减少唾液DHEA的日变化误差)。要求所有受试者在收集唾液前1 h不得刷牙，不得进食，唇部不得敷药或是化妆，睁眼端坐低头，咀嚼无糖口香糖3 min后，将5 min内流出的唾液收集于14 mL聚乙烯管中，收集的唾液样本-80℃冷冻保存待用，2～5个月后进行DHEA测定分析。检测时待样本融解后，4 000r·min^-1离心5 min，去除所含的唾液蛋白，在上清液中获取纯唾液。使用特定的针对DHEA的放射免疫分析试剂盒DSL-8900 DHEA RIA kit (Diagnostic Systems Laboratories Inc.,Webster,Texas,USA)，测定唾液中DHEA水平，实验步骤严格按照试剂盒说明书操作。

采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。HAMA评分、HAMD评分和唾液DHEA水平组间比较采用单因素方差分析，采用LSD方法进行多重比较。采用Pearson相关分析法对EOLP组和非EOLP组患者唾液DHEA水平与HAMA、HAMD评分之间的相关性进行评估。检验水准为α=0.05。

EOLP组患者HAMA和HAMD评分均明显高于正常对照组(P < 0.01)，唾液DHEA水平虽然低于正常对照组,但差异无统计学意义(P=0.054)；非EOLP组患者HAMA、 HAMD评分和唾液DHEA水平与对照组比较差异均无统计学意义(P=0.457, P =0.404, P=0.985)；与非EOLP组比较，EOLP组患者HAMA和HAMD评分均明显升高(P < 0.01)，唾液DHEA水平比较差异无统计学意义(P=0.063)。见表1。

EOLP组患者唾液DHEA水平与HAMA评分和HAMD评分均呈负相关关系(r=－0.948，r=－0.966)；非EOLP组患者唾液DHEA水平与HAMA评分和HAMD评分亦呈负相关关系(r=－0.962，r=－0.971)。

研究OLP发病机制中的精神因素，选择合适的心理检测量表对患者进行心理评估十分重要。综合各种量表的标准化程度、信度、效度、适用范围和操作难易情况，HAMA和HAMD是评定OLP患者焦虑和抑郁症状的首选量表。本研究结果显示：EOLP组与对照组HAMA和HAMD评分比较差异均有统计学意义(P < 0.01)。但非EOLP组与对照组HAMA和HAMD评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。故本文作者认为EOLP的发生、发展与焦虑、抑郁等情绪障碍有关。

许多学者^{[4, 5]}认为：OLP患者具有明显抑郁、焦虑和紧张等情绪，这与本研究的结果相一致。但目前也有一些研究者认为OLP的发病与精神因素无关。Soto等^[8]通过近期经历测试问卷及医院焦虑抑郁量表调查比较发现：虽然OLP患者的紧张与焦虑表现突出，但其抑郁情绪与对照组比较却无明显差异。Thanakun等^[9]通过医院焦虑抑郁量表调查发现：OLP患者出现焦虑症状，但在运用一般健康问卷进行分析比较时又发现OLP与精神因素之间并不存在显著关联。林玲等^[10]采用焦虑自评量表、抑郁自评量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表对56例OLP患者(白纹组39例，糜烂组17例)进行评定，经过统计学分析发现：实验组OLP患者的焦虑、抑郁等情绪障碍与正常组比较无明显差异，故不能论定OLP发生、发展与焦虑、抑郁等情绪障碍有关。这一结论与Hirota等^[11]和Alshahrani等 ^[12]的研究结果相似。此外，Girardi等^[7]通过Beck抑郁量表和Beck焦虑量表对31例实验组OLP患者和31例正常组受试者评估结果显示:2组之间的抑郁和焦虑水平差异均无统计学意义。

以上这些研究得出了与本研究不一致的结论，其原因可能与以下2方面因素相关：首先，评估焦虑、抑郁等情绪障碍的心理量表种类繁多，并未采取统一的标准，而不同的心理量表可能导致实验组与对照组之间统计学上的差异；另外，在上述很多研究中，OLP患者并没有根据疾病的临床分类分为不同的组别，例如网纹型、斑块型和丘疹型等非EOLP与EOLP混在一起,从而导致研究结果差异很大甚至出现相反的研究结果。

焦虑和抑郁等情绪障碍通过增加Th2反应而改变Th1/Th2细胞因子的平衡，从而促进了免疫功能的异常调节，这与自身免疫病的发生有密切关联。情绪障碍的心理过程中触发了神经内分泌激素的分泌从而可能导致免疫调节异常，亦可能改变或增加了导致自身免疫疾病的细胞因子的产出^[13]。DHEA是在HPA轴活化下肾上腺分泌的一种皮质类固醇，是精神和行为的内源性调控剂^[14]。虽然DHEA的实际作用机制目前还尚未完全明确且存在着争议，但在特定的免疫性疾病患者中发现低浓度的DHEA，例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、抑郁症和灼口综合征等。DHEA通过调节Th1细胞而增加IL-2的分泌,并且通过调节Th2细胞而降低IL-6和IL-10的分泌。DHEA水平的下降导致了细胞因子的平衡发生失调，而这一失调涉及多种自身免疫性疾病的发病机制^[15]。

唾液样本中DHEA的水平与血清样本中DHEA是互相对应的,且唾液DHEA水平不受唾液流动率或唾液酶的影响，是极佳的诊断指标，可以衡量循环血液中DHEA的生物活性含量^[14]。此外，唾液样本的收集既方便又不具侵入性，与血液检测比较，减少了采集血样给患者带来的心理压力，避免了因静脉穿刺的应激作用对患者可能造成的情绪变化和血清DHEA的一过性变化。唾液的放射免疫检测是采用专门为唾液设计、灵敏度高的放射免疫分析试剂盒。

研究 ^{[16, 17]} 发现:抑郁症患者的DHEA水平低于正常人,而应用DHEA治疗后症状明显改善。Fernandes等^[18]研究发现:灼口综合征患者早晨唾液中的DHEA浓度低于正常对照组。本研究结果显示：在对唾液DHEA水平的评估中,验证了EOLP患者唾液中的DHEA浓度低于正常对照组的假设，但并未得出2组之间有统计学意义的证据。由此可以推测：在较大样本量的研究中,EOLP患者唾液中DHEA的水平可能低于正常对照组,2组相比差异可能存在统计学意义。然而,非EOLP患者唾液中的DHEA水平与正常对照组比较差异亦无统计学意义(P=0.985)。根据本研究的纳入和排除标准,一些使用抗抑郁和焦虑药物治疗的OLP患者被排除在外,而这些药物影响唾液中DHEA的水平。因此可以推测,由于这些患者的排除,影响了实验组OLP患者唾液中DHEA水平。这一结论与Girardi等^[7]的研究结果一致。此外,采用Pearson相关性分析发现：EOLP组和非EOLP组患者的唾液DHEA水平与焦虑、抑郁量表评分均呈负相关性。

综上所述,本研究初步探讨了唾液DHEA水平与不同类型OLP的关系。虽然由于排除标准和样本量等问题,结果未能完全支持OLP的神经内分泌学说。但不容忽视的是,EOLP患者的唾液DHEA浓度有降低趋势 (P=0.054)。因此,为了进一步明确两者之间的关系还需要进行更多的实验研究。对于那些有情绪障碍的EOLP患者是否可以应用DHEA进行治疗,仍然没有令人满意的动物模型,也没有长期研究的大规模人群的双盲实验和大量流行病学资料加以证实,因此有待相关研究的进一步深入。放射免疫分析法简易可行,将为其研究的深入开展提供可靠的途径。