牙齿缺失的原因有多种，如外伤、牙周炎和肿瘤等，可导致牙周软硬组织的同时缺失。随着人们生活水平不断提高以及种植修复技术的不断成熟，种植牙已成为多数患者及家属逐渐认可的牙齿修复方式^[1]。目前对于硬组织的恢复常采取引导骨再生技术(guided bone regeneration，GBR)，对于牙周软组织的重建常用膜龈手术来解决。即刻种植成功率与延期种植相比无明显差异^[2]，但有研究^[3]表明：植入种植体5~10年后，约20%的种植牙可发生种植体周围黏膜炎，其中缺乏角质化黏膜是导致植入物周围疾病的潜在因素。因此在种植治疗后，必须保持一定宽度的角化牙龈，以保持牙周健康，减少种植体周围炎症的发生^[4]，并且结缔组织移植与即刻种植术的结合可在一定程度上减弱牙龈衰退的程度^[5]。即刻种植和软硬组织增量术在临床工作中虽属于较安全的治疗手段，但对于重度慢性牙周炎患者的治疗仍十分复杂，且表现出相对的局限性。本研究中病例采用多种治疗方式，如牙周基础治疗、上颌窦提升术、即刻种植和软硬组织增量术，治疗难度极大。本文作者对该病例所接受的综合性规范性治疗方法及长期以来的随访效果进行报道，旨在探讨重度慢性牙周炎患者即刻种植联合软硬组织修复的方法和意义及治疗过程中的注意事项，为临床中相似问题的解决提供参考。

患者，男性，50岁。因牙齿松动1年余于2016年10月来吉林大学口腔医院牙周科就诊。患者诉部分牙齿松动，牙龈红肿，晨起时口腔有异味，刷牙时出血，否认自发性出血，左上后牙部分缺失。曾于外院(具体不详)治疗，但治疗效果不佳，来本院进行系统化治疗。既往史：患者平素健康，否认全身系统病史、过敏史、家族遗传病史和传染病史。

患者口腔卫生状况不佳，简化口腔卫生指数(simplified oral hygiene index，OHI-S)为2，全口牙龈红肿，探诊出血(bleeding on probing，BOP)(+)，牙结石为Ⅱ°，牙周袋探诊深度(probing depth，PD)为6~7 mm，附着丧失(attachment loss，AL)为3~4 mm，部分牙位可探及较多龈下牙石，25和26牙位角化龈宽度不足。13~16为烤瓷连冠修复，25和26残余牙根，断面高度位于龈下约2 mm。曲面断层片示全口牙槽嵴顶不同程度吸收(图 1A)，25和26牙位X线片示牙槽骨吸收至根尖部1/3(图 1B)。锥形束CT(cone beam CT，CBCT)测量26颊、腭侧牙槽嵴顶距上颌窦底分别为5.9和3.6 mm(图 1C和D)。诊断：①慢性牙周炎；②25和26残根。

A: Oral panoramic photography; B: X-ray image of 26; C, D:CBCT images of 25, 26. 图 1 重度慢性牙周炎患者治疗前X线影像 Fig. 1 Pictures of X-rays of patient with severe chronic periodontitis before treatment

图选项

通过与患者沟通需解决如下问题：①牙龈出血和口腔异味；②彻底修复缺失的右上后牙并尽量延长使用寿命。经多学科专家会诊，结合术前影像学评估及患者的口内情况与治疗需求达成以下治疗意向：①牙周基础治疗。控制牙周炎症，维持牙周状态稳定。②拔除25和26残余牙根。③25和26牙位的修复。拔牙后即刻种植以恢复功能，上颌窦外提升术为种植牙提供条件，GBR以恢复硬组织，覆盖富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)辅助软硬组织的恢复。④角化黏膜修复。采用膜龈手术中的结缔组织移植术。⑤进行口腔卫生宣教，嘱患者按时复诊，定期牙周维护。所有治疗方法、费用及注意事项均已告知患者，并取得患者知情同意。

患者于2016年10—12月于本院牙周科进行牙周基础治疗，包括超声龈上洁治及龈下刮治，部分牙位行袋内壁刮治及根面平整术，3%H₂O₂+生理盐水交替冲洗牙周袋，并于袋内留置派力奥。治疗完成后定期随访观察，监测牙周状况。2016年12月在局麻下微创拔除25和26残根，术前CBCT显示种植区所需的牙槽骨高度不足，同期行上颌窦外提升术、GBR以及即刻种植(图 2A~C，见插页八)，并于术区覆盖PRF膜，修整牙龈后缝合，2周拆线。嘱患者勿吸烟，保持口腔卫生清洁。种植体植入术后半年复查，牙周状况稳定，种植区恢复良好，个别牙位出现少量龈上牙石，进行常规牙周维护。经测量，种植牙位角化黏膜宽度不足，行游离牙龈移植术以增加角化黏膜宽度。于术前制作腭护板并试戴，手术沿牙列方向水平切开，取14~16腭侧大小约5 mm×10 mm×2 mm全厚黏膜瓣，深达骨膜(图 2D和E，见插页八)，缝合供区创口，所取黏膜瓣修剪后与受区严密缝合(图 2F，见插页八)。术后供区油纱固定覆盖，使用腭护板保护术区(图 2G，见插页八)。定期复查，监测创口愈合情况及移植瓣的存活状况。移植术后3个月进行种植二期修复，局麻下更换愈合基台，2周后完成永久修复。

A: Oral panoramic photography; B: X-ray image of 26; C, D:CBCT images of 25, 26. 图 2 重度慢性牙周炎患者即刻种植和软硬组织修复术中图像 Fig. 2 Images of immediate implantation and soft and hard tissue restoration of patient with severe chronic periodontitis(seen on page 1084 in paragraph)

图选项

牙周基础治疗完成后，牙龈红肿基本消退，出血逐渐减少，口腔卫生状况保持良好，口内状况稳定。种植体植入术后半年，种植体稳固，周围牙槽骨影像学表现与健康骨质无明显区别。个别牙位牙龈轻微红肿，进行牙周维护后已控制。龈瓣移植术后2周复查，有部分黏膜上皮糜烂，覆白色伪膜，边缘轻度充血水肿，较周围部分稍隆起(图 3A和B，见插页八)。术后3周，供受区均已基本愈合，移植组织较正常牙龈略厚，生长良好(图 3C和D，见插页八)。3个月复查，供区已恢复正常，受区牙龈生长良好，色泽粉红，形态佳，较周围组织无明显区别，平均角化黏膜宽度约8 mm，且牙龈形态已基本稳定，此时更换愈合基台(图 3E~G，见插页八)。更换基台2周后，种植牙牙龈上皮袖口形态佳，周围未见发红溢脓等症状。此时GBR术已超过半年，可负重，则采用25和26连冠方式修复缺失牙冠(图 3H，见插页八)。患者于术后18个月复查，口腔状态稳定，种植牙上皮袖口形态良好，龈粉红，角化龈充足，种植牙齿稳定，种植体周围无明显炎症表现，口腔卫生状况良好(图 3I，见插页八)，进行常规牙周维护。经过系统的口腔治疗及长期随访，患者口腔状况得到改善。

A, B: 2 weeks after surgery; C, D: 3 weeks after surgery; E, F: 3 months after surgery; G: Replacement of healing abutment; H: Completion of repairmen; I: 18 months after surgery. 图 3 重度慢性牙周炎患者即刻种植和软硬组织修复术后恢复图像 Fig. 3 Images after immediate implantation and soft and hard tissue repairment of patient with severe chronic periodontitis(seen on page 1084 in paragraph)

图选项

从该病例角度出发，术前了解到患者有较好的依从性，能够积极配合各项治疗，于是针对慢性牙周炎进行系统的牙周基础治疗。对于25和26残根，因断面位于龈下2 mm且牙槽骨吸收至根尖1/3，无继续修复的价值，选择拔除。通过术前评估，在牙拔除术的同期进行即刻种植，但需采取相应的方法保证种植体植入的稳定性，即行GBR+PRF联合上颌窦提升术。而后在随访过程中发现角化龈宽度不足，于是采取游离龈移植术，治疗效果满意。

本文作者认为：慢性牙周炎的始动因子是牙菌斑，其主要临床表现为牙槽骨的进行性吸收和牙龈退缩，严重者可导致牙齿松动脱落^[6-7]。在修复手术之前，必须控制牙周炎症，清理牙菌斑，维护良好的口腔卫生。若采取种植牙来恢复缺牙区的咀嚼功能，则需要有充足的牙槽骨，在骨量不足时，常采取GBR引导骨增量。GBR是一种外科手术，其目的是在牙周受损的牙齿周围获得新的牙槽骨质和牙周附着物，从而重建缺损区的结构和功能^[8]。然而单纯GBR的骨增量能力有限，在上颌磨牙区骨量缺少较多时，可结合上颌窦提升术共同引导骨增量。常规上颌窦底提升术易出现窦底穿孔的并发症^[9]，而修改手术入路进行上颌窦外提升术是可靠的上颌后牙区骨增量的方法^[10]，给骨量不足而需要种植牙的患者带来了希望。2003年SCHROPP等^[11]研究了单颗牙拔除后骨愈合和软组织的变化，拔除了46例前磨牙或磨牙，观察第3、6和12个月后牙槽嵴的改变，结果显示：随着时间推移，虽然嵴的垂直高度只有轻微的减小，但嵴的宽度发生了明显的改变。因此选择即刻种植不仅减少患者痛苦，还在阻止愈合期骨吸收方面表现出一定的优越性。对于根尖无牙周炎症状的患者，即刻种植的并发症少，且具有良好的效果^[12]。牙槽骨丢失会造成角化黏膜宽度的减少^[13]，角化龈宽度小于2 mm时，发生牙龈炎症的风险将升高，若角化龈宽度能达到3~4 mm，对于牙周状态的稳定是合适的^[14-15]。而对于角化牙龈不足的病例，可采用膜龈手术进行修复。研究^[16]表明：增加角化牙龈的厚度和宽度对个体口腔卫生维护也有影响。多数患者认为，在刷牙过程中，接受牙龈移植的部位较未接受移植部位的舒适度更佳，可能是牙齿敏感问题得到解决。研究^[17]显示：PRF的联合应用也会明显增加角化龈的宽度，PRF还有促进组织愈合、增强抗感染的能力^[18]。本研究中在牙周炎症得到控制且口腔状态达到稳定后，对患者25和26残根进行拔除，同时行即刻种植术，通过精确的术前评估，判断其牙槽骨缺失较多，因而采取GBR联合上颌窦外提升术来引导种植区硬组织增量，并覆盖PRF膜。术后择期行游离龈移植术进行角化龈增量的引导。本文作者通过上述治疗方法明显改善了患者的口腔状况。

综上所述，单纯采用龈瓣移植修复角化龈，其下方硬组织支撑力不足的情况下，将有可能造成龈退缩而使角化龈不能达到理想的状态^[19]，GBR+PRF与膜龈手术的结合是较好的选择。对于后牙区硬组织的增量可选取上颌窦提升术与GBR结合的方式。但是，相对于单纯的种植牙来说，龈瓣移植术在口腔内会造成多个创面，增加患者的痛苦，且存在一定的风险，GBR中会产生特殊的材料费用，将给患者经济上带来负担。从目前国内患者对口腔的重视程度来看，上述方法并未得到普及。对于临床中的此类复杂病例，不仅需要完善治疗方案，而且对医师技术要求很高，因此临床医生需综合各方面因素来实施上述的手术方案。