糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于胰岛素严重缺乏和胰高血糖素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要临床表现^[1]。高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）由胰岛素相对不足引起，以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压明显升高、脱水和意识障碍为特征^[1]。DKA与HHS可同时存在，易导致危及生命的多器官功能障碍综合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS），发生心、脑、肝和肾功能不全及横纹肌溶解等，若不及时抢救，病死率较高。DKA并发HHS患者可出现高血糖危象（血糖93.0 mmol·L^－1），引发MODS，病情凶险，进展迅速，预后极差，临床诊疗中常被忽略和漏诊，国内外有关该类型疾病研究^[2-6]少有报道。本文作者将本科室成功救治的1例DKA并发HHS致MODS患者的诊疗过程及方法报道如下，以提高临床医师对该病的认识。

患者，女性，26岁，因“食欲差、心悸1个月，恶心、呕吐3 d，加重伴意识不清3 h”于2018年11月20日11：11入本院急诊科。平素喜喝饮料，病程中患者意识模糊，无发热，无头晕和头痛，有胸闷、气短、呼吸困难，无腹痛和腹泻，伴有尿频和尿急。近1个月体质量减轻约10 kg。既往健康。

患者血压81/46 mmHg，脉搏125 min^－1，血氧饱和度98%，呼吸30 min^－1。意识模糊，皮肤黏膜干燥，眼球下陷，四肢厥冷。呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。窦性心动过速，心音正常。

血气分析：pH值7.05，二氧化碳分压（PaCO₂）24 mmHg，血氧分压（PaO₂）85 mmHg，碳酸氢根离子（HCO₃^-）6.6 mmol·L^－1，剩余碱（BE^-）22.3 mmol·L^－1，Na⁺129 mmol·L^－1，K⁺ 3.1 mmol·L^－1，乳酸6.5 mmol·L^－1，血红蛋白（THbc）186 g·L^－1；急诊血液生化检查：肌酐295 μmol·L^－1，尿素氮16.71 μmol·L^－1，血糖93.0 mmol·L^－1，有效渗透压357.2 mOsm·L^－1。入院后血常规：白细胞计数10.0×10⁹ L^－1；中性粒细胞百分比91.2%，红细胞计数5.40×10¹² L^－1，血红蛋白153 g·L^－1，血小板计数350.0×10⁹ L^－1；血液生化检查：谷氨酸氨基转移酶56 U·L^－1，天冬氨酸氨基转移酶43 U·L^－1，白蛋白39.6 g·L^－1，总胆红素4.37 μmol·L^－1，肌酸激酶47 U·L^－1，甘油三酯10.15 mmol·L^－1，总胆固醇5.40 mmol·L^－1，尿素氮18.50 mmol·L^－1，尿酸950 μmol·L^－1，肌酐312 μmol·L^－1，K⁺ 2.85 mmol·L^－1，Na⁺ 136.8 mmol·L^－1，B型利钠肽（BNP）160.0 ng·L^－1，肌钙蛋白I（cTnI）0.03 μg·L^－1，肌红蛋白669.90 μg·L^－1，肌酸激酶同工酶5.00 μg·L^－1，降钙素原63.08 μg·L^－1。抗胰岛细胞抗体（IgG）阴性；糖尿病自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体4.91 U·mL^－1，胰岛素自身抗体0.21 U·mL^－1，酪氨酸磷酸酶抗体0.23 U·mL^－1，锌转运体-8抗体阴性。

2型糖尿病，DKA，HHS，休克，脓毒血症，脑水肿，急性肾损伤，急性心肌损伤，急性肝损害，代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒，乳酸酸中毒，低钾血症，低钠血症，低氯血症，高钙血症，高镁血症。

根据患者病史、查体和辅助检查结果，明确诊断。急诊给予补液、降糖、抗感染、保护脏器及对症支持治疗，患者因存在休克、无尿，为行血液净化治疗于2018年11月20日转入本院重症医学科。给予持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、液体复苏、抗感染、保护脏器（营养心肌、保肝、抑酸和抑酶）、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。入院第2天，患者意识障碍进一步加重，呈昏迷状态，高热，体温40.0℃，少尿，肌红蛋白明显升高，同时脑水肿较重，加大CRRT脱水量。入院第3天，意识转清。血糖和血酮正常，少尿。肌酸激酶11 890 μg·L^－1，肌红蛋白 > 3 838 μg·L^－1，继续CRRT。入院第10天，生命体征平稳，肾功能仍未恢复，遂转入本院肾病内科治疗，继续行规律血液透析和降糖等治疗。于2018年12月10日出院。出院后随访6个月，患者肾功能恢复正常。

DKA和HHS均为糖尿病急性并发症，统称为高血糖危象，二者有诸多相似的病理生理学过程，胰岛素缺乏或作用减弱，伴有促进糖异生激素（儿茶酚胺、糖皮质激素和生长激素等）的升高，临床表现为严重高血糖、酸中毒、严重失水和意识障碍。DKA和HHS同时存在，发病率相对较低，但病死率较高。HHS死亡率为10%~20%，比DKA高10倍^[7]。研究^[8-10]表明：年龄（> 65岁）、血浆渗透压（> 375 mOsm·L^-1）、血流动力学紊乱、入院时格拉斯哥昏迷评分低和感染是患者预后不良的指标。

脑水肿是高血糖危象最严重且致命的并发症，主要表现为不同程度的意识障碍、局灶神经症状，临床特征为进行性加重，偶有急性起病，轻者出现反应迟钝，重者定向力障碍、痫性发作，甚至昏迷。一旦发生脑水肿，病死率 > 70%^[7]。脑水肿主要与高渗状态、酸中毒致脑细胞缺氧和线粒体功能障碍有关。渗透压梯度变化过快、酸中毒纠正过快均可加重脑组织缺氧，诱发脑水肿，大量液体复苏也是引起脑水肿原因之一。应给予CRRT脱水、甘露醇降颅内压等治疗，监测血糖、血酮体和血渗透压避免下降过快，引起医源性脑水肿。本例患者出现意识障碍考虑与血糖异常升高有关，但不除外血糖降低过快等因素。

本例患者cTnI升高明显。cTnI几乎未在心脏以外的组织表达^[11-12]，其在心肌损伤中具有高度的敏感性与特异性。若监测发现肌钙蛋白（cTn）升高和（或）回落，应考虑急性心肌损伤^[13]。本例患者cTnI水平升高，与心肌细胞的正常凋亡、细胞释放cTn的降解产物、细胞壁通透性增高、膜状碎片的形成和释放有关^[14-15]。酸中毒时细胞通透性改变，心肌能量代谢障碍导致细胞损伤，释放心肌损伤标志物^[16]。本例患者存在严重的酮症酸中毒和高渗状态，患者出现胸闷气短症状，cTnI升高明显，但患者未出现进一步的缺血性心脏病的证据（心电图ST-T段无抬高或压低及动态演变，心脏超声无室壁搏动异常）。经液体复苏，积极控制血糖，营养心肌，稳定内环境后，患者胸闷气短的症状好转，cTnI降至正常，考虑为高血糖危象和酸中毒导致急性心肌损伤。本例患者为年轻女性，出现心肌损伤，考虑是由酸中毒和高渗状态所导致，易被临床医生误诊为急性心肌梗死，进而行冠状动脉造影术，增加有创操作及院内感染的风险，加重医疗负担。

横纹肌溶解是高血糖危象少见的并发症，指各种原因引起的横纹肌细胞受损和溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物释放进入细胞外液及血液循环，引起体内电解质紊乱，诱发并加重代谢性酸中毒、凝血功能障碍和急性肾脏衰竭等一系列临床综合征。20% HHS患者出现横纹肌溶解，病死率约为35.5%^[17]。高血糖危象引起横纹肌溶解主要是由于胰岛素缺乏引起的肌细胞供能减少，抑制了钠泵的电活动，从而促进横纹肌溶解的发生。高渗状态引起肌膜通透性增加，肌细胞肿胀，肌体高度肿胀，肌内压增高，肌肉释放大量钾、肌球蛋白、磷和尿酸进入细胞外液，加上细胞外钙进入受损肌肉内，提高细胞内钙水平。钙超载引起肌细胞破坏、肌纤维断裂。肌酸激酶的升高是肌细胞膜破坏的重要标记，也是诊断横纹肌溶解最特异的指标^[18]。本例患者入院第3天，肌酸激酶和肌红蛋白明显升高，符合横纹肌溶解的实验室检测指标特点。横纹肌溶解患者出现高钾血症、代谢性酸中毒和急性肾损伤等并发症时患者死亡风险增加。研究^{[17, 19]}显示：25%的高血糖危象的患者会出现急性肾损伤，病死率可达35.5%。由于HHS引起的脱水较DKA更严重，HHS患者中急性肾损伤的发生率更高。患者发生急性肾损伤，可能与横纹肌溶解、高渗状态和低血容量有关。本例患者入院时存在低血容量性休克，血压下降，肾脏灌注不足，肾小球滤过率减低，出现急性肾损伤，给予CRRT。CRRT能连续、缓慢及等渗地清除水分和溶质以及中、大分子和炎症介质，对血流动力学影响小，血浆渗透压缓慢下降，维持水电解质和酸碱平衡，从而改善急性肾损伤患者的预后。研究^[20-21]表明：早期给予血液净化治疗，能有效降低HHS患者并发症，缩短住院时间，降低患者病死率。

综上所述，本例患者为青年女性，否认糖尿病病史，发病即出现严重并发症。因此应普及糖尿病相关知识，建立完善的健康管理体系，提高公众对糖尿病的认识。