牙周牙髓联合病变是牙周炎常见的伴发病变之一，指同一个牙并存着牙周病变和牙髓病变，且相互融合联通。该病变的炎症和感染物质在牙髓和牙周组织之间存在着交流的途径，故而其治疗方法非常复杂^[1]。目前, 对于牙周牙髓联合病变的患者，在给予根管治疗及牙周治疗基础上再辅以化学冲洗剂，可以明显改善患者临床症状, 同时也可降低患者治疗后不良反应的发生率^[2]。临床上常用的化学冲洗剂主要包括0.5%次氯酸钠溶液、双氧水(H₂O₂)和替硝唑等，上述冲洗剂均有抑菌抗菌的作用，但也有一定的不良反应：0.5%次氯酸钠毒性大，可破坏牙本质微硬度；H₂O₂易引起急性炎症或气肿；替硝唑有致癌致突变的风险。研究^[3-4]显示：黄连、升麻、黄芩、牡丹皮、生地黄和生石膏煎服并联合西药可以提高牙周牙髓联合病变的疗效；黄芩和金银花等中药煎服并联合局部处理可以有效保留牙周牙髓联合病变患者的患牙。目前，国内外尚未见将中药五倍子穿心莲内酯提取液作为根管冲洗剂治疗牙周牙髓联合病变的相关报道。本文作者采用五倍子穿心莲内酯提取液联合超声荡洗和牙周内窥镜治疗牙周牙髓联合病变，以期为该病提供更加有效的治疗方法。

收集2018—2019年在吉林大学口腔医院牙周科和牙体牙髓科就诊且诊断为牙周牙髓联合病变(均为单根管患牙)并接受治疗的患者108例。纳入标准：①符合牙周牙髓联合病变诊断标准^[5]；②选择上颌前牙，患牙牙髓活力测试为阴性，且X线显示患牙根尖周有阴影，牙槽骨最少有一侧吸收超过2/3，评估尚有治疗价值者；③无严重系统性疾病，如艾滋病和血液性疾病等；④无严重吸烟爱好者，每天吸烟量≤8支；⑤女性不处于妊娠期；⑥依从性较强，能准时复诊者。排除标准：①有影响治疗的全身疾病, 如高血压、糖尿病和严重心脏病等；②重度病变需做牙周翻瓣术者；③患牙无保留价值需要拔除者；④由于生理或心理因素不能耐受根管和牙周治疗者；⑤在治疗期间出现中断治疗或未复诊者。

纳入本研究的108例患者中，男性60例，女性48例，年龄30~65岁，平均年龄(47.60±12.06)岁，将患者按就诊时间顺序分为对照组、H₂O₂组和实验组，每组36例。3组患者性别、年龄和牙周指数[改良龈沟出血指数(modified sulcus bleeding index，mSBI)、改良菌斑指数(modified plaque index，mPLI)、探诊深度(probing depth，PD)和附着丧失(attachment loss, AL)]比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。本研究方案经吉林大学口腔医院医学伦理委员会审核通过，对所有纳入研究的患者本人及其家属进行了完善的沟通，均知晓研究方法并签署知情同意书。

挑选适量中药五倍子和穿心莲药材，洗净、晒干、碾碎，用28目的筛子分别筛取五倍子粉末和穿心莲粉末，并于常温下保存。首先准确称取15 g五倍子粉末，将其浸泡于150 mL的蒸馏水24 h，经过2次过滤后，取20 mL上清液放于锥形瓶中，蒸干，倒入100 mL浓度为4 mol·L^-1的HCl中，在85℃水浴锅中水解3.5 h，冷却后过滤，干燥获得五倍子粉末，并将其成功配成6.75 g·L^-1的五倍子提取液，备用；然后准确称取15 g穿心莲粗粉, 放于圆底烧瓶中, 用6倍80%酒精溶液分3次提取，每次1.5 h，将每次的提取液合并后，加入15g活性炭, 回流30 min后过滤，炭层用80%沸乙醇40 mL洗涤1次后, 将滤液和洗液合并，溶剂也回收至原来体积的一半后，定量并移到1 000 mL量瓶中，用80%酒精定容后，取出50 mL溶液，倒入蒸发皿内, 水浴蒸干，置于105℃的烘箱内3 h，取出，干燥30min后称质量，配制成2.12%穿心莲内酯提取液，备用；最后按3:1的比例将五倍子提取液与穿心莲内酯提取液混合。

对所有研究对象均按照标准化进行治疗，治疗前，所有患者均进行X线检查，了解患牙根管情况、根尖周阴影以及牙槽骨吸收情况。3组患者均由同一名医生进行根管治疗：在局麻下给患者上好橡皮障，常规开髓、拔髓，然后使用根管马达机用镍钛根管预备锉预备根管，对照组、H₂O₂组和实验组患者分别使用蒸馏水、3%H₂O₂和五倍子穿心莲内酯提取液进行根管冲洗，根管预备完成后，3组患者均采用超声荡洗并采用不同冲洗剂进行化学交替冲洗，封药，更换药物，待炎症彻底消退后，严密充填根管，且X线显示根管充填为恰填。由另一名医生进行牙周基础治疗：3组患者均行龈上洁治，且在牙周内窥镜的辅助下进行超声龈下刮治及手工根面平整，操作完成后，3组患者分别使用蒸馏水、3%H₂O₂和五倍子穿心莲内酯提取液进行牙周袋内冲洗。每次治疗后嘱咐患者进行复诊。所有纳入研究的病例均以3个月为1个疗程。

① mSBI评分标准：用塑料探针轻探受检牙龈沟，无出血情况计为0分，探诊呈点状出血计为1分，探诊呈线状出血计为2分，探诊出血严重计为3分。②mPLI评分标准：用牙周探针对受检牙4个面(近中颊、正中颊、远中颊以及舌面)进行检查，记录其平均值。龈缘区无菌斑计为0分，龈缘区少量菌斑，用牙周探针尖轻划患牙表面即可看到菌斑计为1分，肉眼能直接看见菌斑计为2分，有大量菌斑计为3分。③PD：用牙周探针探测龈缘到牙周袋底的距离，分别测受检牙颊侧近、中和远3个点，记录其平均值。④AL：PD减去龈缘到釉牙骨质界的距离即为AL。⑤疗效：X线显示根尖阴影完全消失，牙槽骨吸收停止且有所修复为显效；根尖阴影变小，牙槽骨吸收暂停为有效；根尖阴影未变，牙槽骨仍有吸收为无效。

收集治疗前后患者的GCF^[8]：首先选择30号蓝色吸潮纸尖，将其尖端剪去1mm, 放入EP管中称质量，并记为W1；然后用棉卷隔湿，保证受检牙处于干燥环境，用三用气枪将牙面轻轻吹干10s；将备好的30号纸尖轻轻放到受检牙龈沟深处，20s后取出并放于原EP管中，称质量并记录为W2(GCF质量＝W2－W1)。测每颗牙近中、远中、颊和舌侧4个位点；取样时，直接将有唾液或血液污染的纸尖扔掉，1 min后重复取样，共取样3次；－80℃冷冻储存，待检测用。待收集一定量的样本后，室温下解冻，加入150μL PBS缓冲液，震荡1h，离心后取上清液, 按照酶联免疫法试剂盒说明书检测GCF中IL-1β水平。

采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。采用One-sample Kolmogorov-Smirnov检验进行正态分布检验，PD、AL和GCF中IL-1β水平符合正态分布，以x±s表示，治疗前后样本均数比较采用配对t检验，多组间样本均数比较采用单因素方差分析。不同mPLI和mSBI患者例数为计数资料，组间比较采用χ²检验或Fisher检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

治疗前各组患者受试牙mSBI、mPLI、PD和AL比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。与治疗前比较，治疗后各组患者mSBI、mPLI、PD和AL均明显降低(P < 0.05)。与对照组比较，治疗后H₂O₂组患者PD和AL降低(P < 0.05)，实验组患者mSBI、mPLI、PD和AL明显降低(P < 0.05)；与H₂O₂组比较，治疗后实验组患者mSBI、mPLI、PD和AL均明显降低(P < 0.05)。见表 1。

治疗前各组患者GCF中IL-1β水平比较差异无统计学意义(P > 0.05)。与治疗前比较，治疗后各组患者GCF中IL-1β水平明显降低(P < 0.05)；与对照组比较，治疗后H₂O₂组患者GCF中IL-1β水平有所降低(P < 0.05)，实验组患者GCF中IL-1β水平明显降低(P < 0.05)；与H₂O₂组比较，治疗后实验组患者GCF中IL-1β水平明显降低(P < 0.05)。见表 2。

牙周牙髓联合病变在临床上较常见，该病变恢复周期长，可影响患者的日常生活。牙周牙髓联合病变的始动因子是菌斑微生物，患牙的根管和牙周袋内皆以卟啉单胞菌、丝状菌及普氏菌等为优势菌，上述细菌造成了牙支持组织以及牙髓的进行性破坏^[9]，因此牙周牙髓联合病变治疗的关键是控制菌斑。目前，国内外治疗牙周牙髓联合病变的方法包括根管治疗和牙周治疗，而且采用牙周牙髓联合治疗其效果更好^[10-11]。另外，在牙周牙髓联合病变的治疗过程中，化学冲洗剂作为辅助手段是必不可少的，而理想的冲洗剂应该有抑菌范围广、清洁作用好、消炎效果明显和毒性小等优点。

近年来，国内学者^[12]发现：单宁酸和没食子酸作为五倍子的主要有效成分，用于根管冲洗剂时，具有清洁、抑菌、消炎和防止术后发生继发感染的作用；用于牙周袋冲洗剂时，五倍子提取液对牙周炎致病菌包括牙龈卟啉单胞菌和放线菌等有明显抑制作用，故对慢性牙周炎有很好的疗效^[13-14]。此外，五倍子提取物还能明显抑制牙龈卟啉单胞菌内毒素(lipopolysaccharide，LPS)介导体外单核细胞分泌IL-1β的活性，而该因子在介导牙槽骨吸收等牙周炎病理过程中起重要作用^[15]。

穿心莲内酯作为爵床科植物穿心莲的有效成分，既能抑制牙龈卟啉单胞菌等致病菌的生长，也能抑制炎性因子以及骨吸收基因的表达^[16-17]；另外以穿心莲内酯为主要成分的穿心莲片在调节围绝经期伴牙周炎患者的内分泌以及骨代谢能力方面有很好的效果^[18]，提示穿心莲内酯具有明显的抗菌消炎作用，而且穿心莲内酯在临床上也有“中药抗菌素”的美誉。

为了提高牙周牙髓联合病变的临床治疗效果，本文作者在治疗过程中应用了超声荡洗和牙周内窥镜技术，其中超声荡洗不仅可以提高根管冲洗剂对根管内毒素的清除作用，改善炎性症状，同时也扩开了根管口，便于充填材料的进入，使根管严密封闭^[19-20]；而牙周内窥镜应用于牙周治疗可明显提高龈下结石及菌斑的可见性以及清除率，有效改善牙周炎症^[21-22]。

本研究结果显示：与治疗前比较，治疗后3组患者mSBI、mPLI、PD、AL和GCF中IL-1β水平均有所降低，表明3种治疗方法对改善牙周牙髓联合病变均有效；与对照组和H₂O₂组比较，实验组患者mSBI、mPLI、PD、AL和GCF中IL-1β水平明显降低，表明五倍子穿心莲内酯提取液联合超声荡洗以及牙周内窥镜治疗可明显改善牙周牙髓联合病变患者的牙周指数和GCF中IL-1β水平，达到了预期疗效。本研究结果表明：五倍子穿心莲内酯提取液联合超声荡洗及牙周内窥镜可以改善牙周牙髓联合病变的局部炎症，是一种较好的治疗手段。

综上所述，使用五倍子穿心莲内酯提取液配合超声荡洗及牙周内窥镜治疗牙周牙髓联合病变，可以有效控制患者的mSBI、mPLI、PD和AL等牙周指数，降低GCF中炎性因子IL-1β的水平，与常规的机械治疗和冲洗剂比较，该方法风险小，更适合用于牙周牙髓联合病变的临床治疗。