随着现代社会的发展，初次生育年龄不断延迟，同时由于近年来“二孩政策”放开，生育二胎的高龄夫妇增多，寻求辅助生殖技术(artificial reproductive technology，ART)帮助的高龄不孕患者数量明显增加，给辅助生殖中心医务人员带来了极大的挑战。如何提高高龄不孕患者ART成功率是现阶段高龄生育大背景下学者们探讨的热点^[1-2]。在实施ART助孕过程中，高龄不孕患者由于卵巢功能减退、卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)水平升高、窦卵泡(antral follicles count，AFC)数量减少，控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案的选择上非常规方案(如微刺激、改良自然周期、高孕酮状态下促排卵等)比例较高。许多高龄不孕患者由于内膜与卵泡发育不同步或者累计胚胎无法新鲜周期移植，同时冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)还具有提高累计妊娠率、减少COH新鲜胚胎移植的并发症、提高胚胎有效利用率及降低妊娠后围产期并发症发生率等优势^[3-4]。因此高龄不孕女性在ART中行FET助孕比例也较大。但目前国内外关于高龄患者行冻融胚胎移植内膜准备方案如何选择以及降调节后激素替代周期在高龄不孕患者FET中应用的研究较少^[5-6]。本研究通过对本院生殖医学中心首次行FET周期的35岁以上高龄不孕女性进行回顾性分析，旨在为改善高龄女性FET内膜准备方案的选择提供临床依据。

收集2016年4月—2019年5月于厦门大学附属第一医院生殖中心首次行FET助孕治疗、年龄≥35岁不孕患者的临床资料，按不同的内膜准备方案分为2组：降调节后激素替代周期组(n=114)和激素替代周期组(n=97)。本研究纳入标准：年龄≥35岁，首次行FET，移植胚胎为第3天卵裂期胚胎。排除标准：年龄＜35岁；移植囊胚；有宫腔黏连、薄型子宫内膜和宫腔积液等影响胚胎着床的子宫性因素。

患者在COH周期经阴道后穹窿穿刺取卵，受精后的第3天对卵裂胚观察评分^[7]，按玻璃化冷冻/解冻胚胎, 优质卵裂胚定义为第3天(D3)胚胎细胞数为7~9个、细胞大小符合发育阶段、碎片程度小于10%和无多核化的胚胎^[8]。

降调节后激素替代周期组：在月经第2天或者经阴道超声监测到排卵后7 d给予亮丙瑞林全量(3.75 mg/支)或半量皮下注射，20~28 d后行性激素及超声检查，若血清雌二醇(estradiol, E2)＜50 ng·L^-1、FSH＜5 IU·L^-1、黄体生成素(luteinizing hormone, LH)＜5 IU·L^-1以及子宫内膜厚度小于5 mm，提示达到降调节标准，再使用17β-雌二醇(17β-E2)(芬吗通，17β-E2/地屈孕酮片，红片含17β-E22 mg) 4 mg·d^-1×7 d后，依据经阴道超声监测内膜增长情况并调整雌激素用量，使用芬吗通红片14~15 d且超声下观察内膜厚度增长至7 mm以上，给予黄体酮60 mg·d^-1+达芙通20 mg·d^-1转化内膜，4 d后解冻D3卵裂胚移植。

激素替代周期组：在月经第2~3天，基础性激素及经阴道超声检查正常，给予患者17β-E2 (芬吗通，17β-E2/地屈孕酮片，红片含17β-E2 2 mg) 4 mg·d^-1×7 d后，依据经阴道超声监测内膜增长情况，并调整雌激素用量，使用芬吗通红片14~15 d且超声下观察内膜厚度增长至7 mm以上，给予黄体酮60 mg·d^-1+达芙通20 mg·d^-1转化内膜，4 d后解冻D3卵裂胚移植。

在D3卵裂胚移植后14 d行血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)检测，移植后30 d行超声检查，若超声提示宫内见孕囊，可见胎心搏动，同时宫外未见异常回声者，可判断为宫内妊娠且胚胎存活。

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。患者年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index，BMI), 外周血中抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)、FSH、LH、E2、孕酮(progesterone, P)、睾酮(testosterone, T)和泌乳素(prolactin, PRL)水平，转化日内膜厚度、移植胚胎数及移植优质胚胎数等计量资料中，正态分布的计量资料以x±s表示，2组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料采用中位数及四分位数[M(P₂₅, P₇₅)]表示，2组间比较采用Wilcoxon秩和检验。患者临床妊娠率、种植率、移植优质胚胎率、多胎妊娠率和流产率以百分率(%)表示，2组间比较采用χ²检验。以是否妊娠为因变量，以年龄、不孕年限、BMI、AMH、基础FSH、转化日内膜厚度、移植胚胎数及移植优质胚胎数为自变量，对影响妊娠结局因素采用二项Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入首次行FET高龄不孕患者211例，按子宫内膜准备方案分为降调节后激素替代周期组(n=114)和激素替代周期组(n=97)，患者年龄35~49岁，不孕年限为1~18年。2组患者外周血中FSH水平、月经第2~3天AMH水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)，年龄、不孕年限、BMI和基础性激素水平(除FSH外)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

2组患者移植胚胎数、移植优质胚胎数、移植优质胚胎率、多胎妊娠率和早期流产率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但降调节后激素替代周期组患者孕酮转化日内膜厚度、临床妊娠率和着床率明显高于激素替代周期组(P＜0.05)。见表 2。

本研究中降调节后激素替代周期组患者114例，排除1例因个人因素移植优质胚胎3枚及2例无优质胚胎后，剩余111例患者为移植1枚或2枚优质胚胎。以FET后是否妊娠为因变量(Y)，以年龄、不孕症类型、BMI、AMH、基础FSH、转化日内膜厚度和移植优质胚胎数为自变量(X)，对影响妊娠的因素进行二项Logistic回归分析。各变量定义及其赋值见表 3。

通过二项Logistic回归对影响降调节后激素替代周期FET临床妊娠率的因素进行分析，结果显示：影响FET临床妊娠率的因素是患者年龄和移植优质胚胎数。见表 4。

女性生育力与年龄有密切关联，随着女性年龄增加自然受孕能力开始下降^[9]。ART经过40余年发展，胚胎冷冻和解冻移植技术日益成熟，高龄患者因自身条件受限，新鲜周期移植取消率明显高于年轻患者，FET妊娠率亦明显降低^[10]。高龄不孕患者获得胚胎不易，需要个性化选择更好的方案移植以提高妊娠率，越来越多的学者开始关注高龄不孕患者冻融胚胎解冻周期移植问题。在临床上，FET的内膜准备方案主要有自然周期、促排卵周期、激素替代周期和降调节后激素替代周期。自然周期由于接近生理状态, 用药少，被认为是有自发排卵的人群首选方案。但高龄患者常出现卵泡发育及排卵异常，而激素替代周期因对内膜生长及激素水平控制更具优势，在高龄不孕患者中有较多应用。

最新Cochrane系统综述^[11]表明：降调节后激素替代周期与其他内膜准备方案相比活产率无差异。但既往仍有许多研究^[12-13]提示：与单纯激素替代周期比较，降调节后激素替代周期患者可以得到更好的临床结局(妊娠率及胚胎种植率)。本文作者在对高龄不孕患者FET研究中发现：降调节后激素替代周期组患者的临床妊娠率、胚胎着床率均明显高于激素替代周期组。分析其机制可能包括以下几个方面：首先，若在早卵泡期给予卵巢功能正常女性外源性激素治疗(HRT周期)，用药后期可能出现类似内源性LH峰的升高，而早发LH峰对子宫内膜容受性会产生负面影响^[14]。由于高龄患者早发LH峰更为常见，在降调节后药物对垂体功能产生抑制，抑制了早发的LH峰进而减轻了该因素对子宫内膜容受性的影响。其次，高龄不孕患者中，并发自然流产史、子宫内膜异位症(EMs)和既往盆腔手术史等病情复杂患者比例较大，对于存在此类并发症的患者而言，长效促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a)可通过磷酸化、细胞因子的调节作用于子宫内膜，减少白细胞介素1(interleukin-1, IL-1)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)等炎症细胞因子的释放，从而使局部的炎症得到抑制，胚胎种植的内环境得到改善，提高子宫内膜的容受性^[15]。第三，降调节治疗能增加基质金属蛋白酶及整合素的表达^[16]，同时降调节采用GnRha可使子宫内膜自身表达的GnRH-1和GnRH-2分泌增加^[17]，这2种因子能促进子宫内膜间质蛋白水解，激活尿激酶型纤维蛋白溶解酶使内膜蜕膜化，有利于胚胎着床^[18]。第四，胞饮突是“种植窗”时期子宫内膜上皮细胞上的突起，有学者^[19]提出可以通过检测胞饮突来调整胚胎移植时间，胞饮突是子宫内膜容受性的形态标记。通过对多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)患者降调节后子宫内膜组织行胞饮突电镜检测，对其标记因子(HOXA10、LPAR3和COX2)行基因及蛋白测定^[20]表明：GnRha能使标记因子表达上调，胞饮突增多，从而改善子宫内膜容受性而利于胚胎植入。

在本研究中，降调节后激素替代周期组患者与妊娠结局明显相关的因素是年龄和移植优质胚胎数，年龄亦是影响胚胎质量及发育潜能的最重要因素，与既往研究^[21-22]结果一致。本文作者通过比较2组患者一般情况特点发现：降调节后激素替代周期组患者基础FSH和孕酮转化日内膜厚度均明显高于激素替代周期组，但在对降调节后激素替代周期组患者妊娠结局的影响因素行Logistic回归分析显示上述2项因素并非是影响妊娠结局的关键因素。基础FSH升高提示卵巢储备功能降低，临床表现为窦卵泡数少，辅助生殖助孕过程中获卵数少，并且形成可移植胚胎数量下降，而FSH与胚胎发育潜能是否存在相关性仍无定论。本组研究对象已排除宫腔黏连、薄型子宫内膜和宫腔积液等患者，且所有研究对象孕酮转化日子宫内膜厚度为7~16mm，既往研究^[23]已表明当子宫内膜厚度在合适范围内波动并非子宫内膜容受性的影响因素，在高龄降调节激素替代周期中也可能如此。

综上所述，对于高龄不孕患者而言，降调节后激素替代内膜准备方案不仅可用于反复移植失败患者，还可以作为一种相对能改良内膜以及与体内激素相协调平衡的有效方案，对于首次行FET的高龄患者同样能获得更好的临床结局，而年龄和移植优质胚胎数是影响其妊娠结局的关键因素。本研究不足之处在于研究对象例数较少，需要进一步收集数据进行更深入的研究。