肺原发淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)是原发于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤，是结外淋巴瘤的一种罕见类型，多数为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，多起源于支气管黏膜相关淋巴结组织(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)。肺原发弥漫大B细胞淋巴瘤(diffused large B-cell lymphoma，DLBCL)是PPL的一种类型，该类型更为罕见，占PPL的10%~20%，占所有类型淋巴瘤的0.4%^[1-2]。国内外研究^[3-7]显示：肺原发DLBCL患者的胸部CT表现以单侧肺部团块影或实变影为主, 患者中有多发性肺结节伴有胸腔积液和早期表现为渗出性病变者，也有空洞形成者。目前关于肺原发DLBCL患者影像学表现(多发磨玻璃样结节影)的文献报道较少。肺原发DLBCL患者因缺乏特异性临床表现，临床上容易漏诊和误诊。本文作者总结并分析本科诊治的1例以肺部多发磨玻璃样结节影为主要表现的肺原发DLBCL患者的临床资料，以提高临床医生对肺原发DLBCL的认识。

患者，女性，60岁，因“咳嗽和咳痰2个月”于2018年12月3日收入本科。该患者于入院前2个月无明显诱因出现咳嗽和咳痰。行胸部CT检查未见明显异常，自行口服莫西沙星后自觉症状好转，1个月前再次出现咳嗽和咳痰症状，于当地医院行肺部CT检查显示“多发结节影”，诊断为“肺炎”，行抗感染(莫西沙星联合哌拉西林舒巴坦)治疗2周后患者自觉症状好转，再次复查胸部CT(2018年12月3日)：两肺纹理增多，两肺多发结节状磨玻璃密度影(图 1)。患者为求进一步诊治就诊于本科。既往：体健。否认吸烟和大量饮酒史。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。入院后患者行血常规、血沉、结核抗体、风湿系列相关检查、肿瘤标记物和痰液检查均未见明显异常。腹部彩超、腋窝和乳房彩超未见淋巴结异常。PET-CT检查提示：双肺多发磨玻璃结节伴部分代谢增高。结合患者的临床表现和辅助检查，建议患者进一步行纤维支气管镜取活检行组织病理学检查。

A:Superior lobe; B: Inferior lobe. 图 1 肺原发DLBCL患者入院时肺组织CT影像 Fig. 1 CT images of lung tissue of one patient with primary DLBCL at admission

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病理结果为(右肺上叶)NHL，大B细胞(图 2，见封三)。免疫组织化学CD20(+)，BCL-2(+), CD10(—), BCL-6(+/—), MUM-1(+), CD30(+), CyclinD1(—), C-myc约(30%+)，Ki-67增殖指数大于50%，EBER(—)。最终诊断为肺原发DLBCL，病理诊断：非霍奇金DLBCL，起源于生发中心外活化B细胞。

A: Pathomorphology of lung tissue(HE); B, C: Immunohistochemistry; B:Expression of CD20; C:Expression of Ki67. 图 2 肺原发DLBCL患者肿瘤组织病理形态表现(×400) Fig. 2 Pathomorphology of tumor tissue of patient with primary DLBCL (×400)

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因患者符合DLBCL诊断标准，最终诊断为肺原发DLBCL，故转入本院肿瘤科，给予R-CHOP方案进行化疗，按疗程规律治疗，随访3个月后再次复查胸部CT(2019年3月8日)，检查结果显示：两肺纹理增强、紊乱和模糊，两肺多发类圆形结节状病变消失(图 3)。

A:Superior lobe; B: Inferior lobe. 图 3 肺原发DLBCL患者规律治疗3个月后肺组织CT影像 Fig. 3 CT images of lung tissue of one patient with primary DLBCL after regular treatment for 3 months

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PPL是一种较为罕见的结外淋巴瘤，定义为肺实质或支气管淋巴组织的克隆性异常增生，伴或不伴有肺门淋巴结肿大，在发病或确诊后3个月内无胸外淋巴瘤征象^[8]。该患者全身淋巴结彩超未见异常淋巴结增大，骨髓穿刺未见恶性增殖淋巴细胞，随访3个月后未发现胸外淋巴瘤征象，病理免疫组织化学检测结果显示病理类型为DLBCL，诊断为肺原发DLBCL。

研究^[9]显示：肺原发DLBCL是PPL的第二常见病理类型，单纯DLBCL的起源尚无法明确, 部分可由黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤转化而来, 故其临床和影像学特征与MALT淋巴瘤较为相似。肺原发DLBCL多见于中老年人和免疫抑制者，男女比例无明显差异^[10]，患者呼吸系统症状多表现为咳嗽、呼吸困难和胸痛，偶有咯血, 全身症状包括发热、盗汗及体质量减轻等非特异性临床特征^[11-12]，少数患者无临床症状，仅体检时发现肺部结节或阴影^[13]，诊断主要依赖组织病理学和免疫组织化学检查。

有研究^[14]显示：PPL患者CT检查表现为单发或多发结节、团块或实变影，有时可见空气支气管征、病变周围晕征和血管造影征。而肺原发性DLBCL病变多发于下叶外周，CT检查多表现为边缘清晰的孤立多发结节影和团块影，也可表现为斑片状或不规则实变，伴或不伴磨玻璃样影，另外间质受累，病变浸润胸膜出现胸腔积液者亦有报道^[15-16]。纵隔淋巴结节增大及胸腔积液较低度恶性淋巴瘤更为常见^[17], 多层螺旋CT检查可表现为区域坏死性空洞^[18]，该例患者以胸部多发磨玻璃结节影为主要表现。

镜下DLBCL由弥漫成片的、大的母细胞性淋巴样细胞组成, 可融合成群, 破坏正常的肺组织，50%患者可出现局部淋巴结受累^[11]，研究^[11-12]显示：肺原发DLBCL患者的典型免疫组织化学表现为CD20和CD79a阳性及轻链限制, Ki67增殖指数呈典型性升高。DLBCL是PPL的第二常见病理类型(约占PPL的10%)，较MALT淋巴瘤(占PPL的70%~90%)更具侵袭性且预后差。两者治疗方案相似，但由于DLBCL局部或远处转移复发率较高，即使病变局限者手术切除后仍需要联合放化疗，高度恶性的大B细胞淋巴瘤一般不推荐手术，以化疗为主^[19]。Ki67对预测DLBCL具有十分重要的意义，增殖指数大于60%提示预后较差。有研究^[20]表明：DLBCL患者中约有45%出现B淋巴细胞瘤2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)蛋白高表达，而高表达BCL-2或骨髓细胞瘤原癌基因(myelocytomatosis oncogene，MYC)均会导致患者预后不良。另有研究^[21]显示：所有DLBCL患者中，并发c-MYC基因异常者约占10%，且该类患者肿瘤细胞较c-MYC基因突变阴性者具有更强的增殖活性，提示BCL-2或MYC和c-MYC基因突变是DLBCL患者预后评估的重要指标^[22-23]。该患者经规律化疗，3个月后复查胸部CT检查可见双肺磨玻璃影消失，结合基因检测标记，提示患者预后较好。

综上所述，肺原发DLBCL临床少见，当临床症状较轻，影像学却出现单发或多发的结节、团块或实变影或伴有空气支气管征、病变周围晕征和血管造影征，痰涂片及痰脱落等细胞学检查多为阴性，前期抗炎治疗效果不佳，病情进展或反复时，应考虑该病的可能性。本文作者分析1例以肺部多发磨玻璃样结节为主要表现的肺原发DLBCL患者的诊治经过，以提高临床医生对该类疾病的认识，减少误诊及漏诊。