吉林大学学报(医学版)  2020, Vol. 46 Issue (01): 154-158     DOI: 10.13481/j.1671-587x.20200127

扩展功能

文章信息

赫广玉, 刘玉佳, 高影, 韩丹, 王桂侠
HE Guangyu, LIU Yujia, GAO Ying, HAN Dan, WANG Guixia
横纹肌溶解综合征误诊为糖尿病酮症酸中毒1例报告及文献复习
Rhabdomyolysis misdiagnosed as diabetic ketoacidosis: A case report and literature review
吉林大学学报(医学版), 2020, 46(01): 154-158
Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2020, 46(01): 154-158
10.13481/j.1671-587x.20200127

文章历史

收稿日期: 2019-06-13
横纹肌溶解综合征误诊为糖尿病酮症酸中毒1例报告及文献复习
赫广玉 , 刘玉佳 , 高影 , 韩丹 , 王桂侠     
吉林大学第一医院内分泌代谢科, 吉林 长春 130021
[摘要]: 目的 分析横纹肌溶解综合征(RM)误诊为糖尿病酮症酸中毒(DKA)的原因,阐明二者引起代谢性酸中毒的机制,提高临床医生对RM和代谢性酸中毒的认识。方法 收集1例以DKA转入本科室后诊断为RM患者的一般情况、临床表现和实验室检查结果,结合国内外文献,分析RM的病因、临床表现、并发急性肾损害(AKI)的治疗方案及预后和本例患者出现RM的病因,探讨RM所致AKI引起的代谢性酸中毒及DKA所致的代谢性酸中毒发生机制和治疗等方面的异同。结果 患者,女性,56岁,因血糖升高15年,乏力、恶心和呕吐4 d入院。查体见患者颜面部水肿,舌质干,皮肤弹性差,心率110 min-1,四肢重度凹陷性水肿,肌力Ⅳ级。辅助检查提示血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿素氮和肌酐水平明显升高,血气分析提示代谢性酸中毒,还存在电解质紊乱及血常规异常。结合病史、症状、体征和各项辅助检查,明确诊断为RM、急性肾衰竭、酸碱平衡失调-代谢性酸中毒并发呼吸性碱中毒及电解质紊乱等,给予大量补液、碱化和保护重要脏器等治疗后,患者临床症状改善,血肌酸激酶、肌红蛋白和肾功能等各项指标较入院时明显好转,预后良好。结论 糖尿病患者可出现多种原因所致的代谢性酸中毒,应注意鉴别。由AKI和DKA所致的代谢性酸中毒在发病机制及治疗上存在差异,临床医生在救治由RM并发AKI所致的代谢性酸中毒时,应尽早给予充足的补液、碱化等有效治疗,以改善患者预后。
关键词: 代谢性酸中毒    横纹肌溶解综合征    糖尿病酮症酸中毒    糖尿病    
Rhabdomyolysis misdiagnosed as diabetic ketoacidosis: A case report and literature review
HE Guangyu , LIU Yujia , GAO Ying , HAN Dan , WANG Guixia     
Department of Endocrinology and Metabolism, First Hospital, Jilin University, Changchun 130021, China
[ABSTRACT]: Objective To analyze the reasons of rhabdomyolysis (RM) misdiagnosed with diabetetic ketoacidosis (DKA), to clarify the mechanisms of metabolic acidosis caused by RM and DKA, and to enhance the clinical understanding of RM and metabolic acidosis. Methods The general situation, clinical manifestation, laboratory examination results of the patient who was admitted with DKA and was diagnosed as RM in our department, were collected. Based on the literatures, the causes and manifestations of RM, as well as the treatments and prognosis of the acute kidney injure (AKI) induced by RM, and the reasons of RM of the presented patient were analyzed; the similiarities and differences of the mechanisms and treatments of metabolic acidosis caused by AKI induced by RM and DKA were discussed. Results The patient who was a 56 year-old female with hyperlycemia for 15 years, and fatigue, nausea and vomiting for 4 d was admitted. The physical examination results showed facial edema, dry tongue, poor skin elasticity, heart rate 110 min-1, severe depressed edema of extremities, muscle strength Ⅳ level. The anxiliary examination results demonstrated that the levels of blood muscle enzymes, myoglobin, urea nitrogen and creatinine were increased; the blood gas analysis indicated metabolic acidosis, accompanying with electrolyte disturbance and abnormal blood routine. According to the history, symptoms and signs, as well as the laboratory test results, the patient was diagnosed as RM, AKI, metabolic acidosis combined with respriatory alkalosis, electrolyte disturbance, and so on.The clinical symptoms and signs of the patient were recovered, and the blood creatine kinase, myoglobin and renal fuction were significantly improved after the treatment of adequate volume replacement, alkalization and protection of vital organs; the patient had a good prognosis. Conclusion The diabetic patients may suffer from metabolic acidosis due to various causes which should be paid attention to differential diagnosis. There are some differences of the mechanisms and treatments of metabolic acidosis caused by AKI and DKA. If given the treatment of adequate volume replacement, alkalization early and aggressively, the metabolic acidosis caused by RM combined with AKI can have an excellent prognosis.
KEYWORDS: metabolic acidosis    rhabdomyolysis    diabetic ketoacidosis    diabetes mellitus    

糖尿病患者出现代谢性酸中毒的常见病因是糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA),因此临床上容易忽视对于糖尿病患者出现代谢性酸中毒的病因鉴别。国内外文献少有横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis, RM)误诊为DKA的相关报道。RM并发急性肾损害(acute kidney injury,AKI)时死亡率高达42%~51%[1],若误诊误治,则将延误治疗时机,使患者病情加重。本文作者结合本科收治的1例误诊为DKA的RM患者诊断和治疗的经过,探讨了RM的病因、临床表现、并发AKI的治疗方案及预后,以及患者出现RM的病因,RM所致的AKI引起的代谢性酸中毒及DKA所致的代谢性酸中毒在机制和治疗等方面的异同,以提高临床医生对RM及代谢性酸中毒的认识,减少误诊误治。

1 临床资料 1.1 一般资料

患者,女性,56岁。因“发现血糖升高15年,乏力伴恶心、呕吐4 d”于2018年12月17日收入吉林大学第一医院内分泌代谢科。患者15年前诊断为“2型糖尿病”,平时应用“降糖丸”控制血糖,偶测血糖波动在5~17mmol·L-1。4 d前因食欲不振于当地中医诊所服用“中药”(多种成药,具体成分不详)及奥美拉唑(每次40mg,每日1次)治疗2 d后症状未缓解,且出现乏力、肌肉酸痛、恶心和呕吐等症状,乏力逐渐加重至影响行走,并出现一过性意识不清、茶色尿及尿量减少。2 d前就诊于当地医院,查血糖16.7 mmol·L-1;血气分析:pH值为7.2,二氧化碳分压(PCO2)23mmHg、碳酸氢根(HCO3-)9.0 mmol·L-1,碱剩余(BE)-17.3 mmol·L-1,血钾6.57 mmol·L-1,血磷4 mmol·L-1,血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和白细胞升高,血小板进行性下降,但因无尿未行尿常规检查,诊断为“DKA”,给予补液、降糖治疗后症状仍无缓解,并出现周身水肿、无尿,转入本科。既往无特殊相关病史及药物应用史。查体:体温37.0℃,脉搏110 min-1,呼吸23 min-1,血压152/83mmHg,神志清楚,颜面部水肿,舌质干,皮肤弹性差,心率110 min-1,心、肺和腹部查体未见异常。四肢重度凹陷性水肿,肌力Ⅳ级,病理反射阴性。身高163cm,体质量58kg。

1.2 辅助检查

入院后患者存在严重肾功能异常、代谢性酸中毒,血清肌酸激酶(creatine kinase, CK)、肌红蛋白和白细胞升高,血小板降低(表 1)。静脉空腹血糖8.53 mmol·L-1,糖化血红蛋白(HbA1c)8.5%,监测指尖血糖10~15 mmol·L-1;血离子:钠133.0 mmol·L-1,氯95.0 mmol·L-1,钙2.15 mmol·L-1;肝功能:天冬氨酸氨基转移酶(AST) 292 U·L-1,丙氨酸氨基转移酶(ALT) 61 U·L-1,白蛋白32.4 g·L-1;尿常规(入本科后第2天):尿葡萄糖(-),尿潜血(),尿蛋白(+),尿酮体(+),甲状腺功能和抗核抗体系列未见异常,心电、心脏彩超、肺部CT和全腹CT未见明显异常。

表 1 患者入院治疗不同时间后各项检测指标 Tab. 1 Detection indexes of patient at different treatment time after hospitalization
Variable BUN [cB/(mmol·L-1)] Scr [cB/(μmol·L-1)] UA [cB/(μmol·L-1)] K+ [cB/(mmol·L-1)] P [cB/(mmol·L-1)] CO2CP [cB/(mmol·L-1)] WBC (×109L-1) PLT (×109L-1) pH PCO2 (P/mmHg) HCO3- [cB/(mmol·L-1)] Lac [cB/(mmol·L-1)] BE [cB/(mmol·L-1)] CK [λB/(U·L-1)] CK-MB [λB/(U·L-1)] LDH [λB/(U·L-1)] α-HBDH [λB/(U·L-1)] AST [λB/(U·L-1)] Myoglobin [ρB/(μg·L-1)]
D1 28.82 346.0 - 2.82 - 12.9 16.54 43 7.35 21 12 2 -12.2 15725 180.0 753 631 329.8 7 897.0
D3 24.31 359.6 757 3.94 0.80 14.0 16.87 51 7.30 27 13 1 -11.8 6 083 136.6 767 666 106.1 917.7
D7 11.09 276.8 - 3.09 - 22.3 - - 7.53 28 23 1 1.2 2 144 49.0 634 599 49.1 404.4
D10 8.38 192.9 299 3.29 0.94 23.0 9.96 277 7.45 30 21 1 -1.0 200 13.6 447 380 22.4 114.1
Reference range 3.20-7.00 44.0-115.0 210-430 3.50-5.30 0.80-1.60 23.0-31.0 3.50-9.50 125-350 7.35-7.45 35-48 22-28 0-1.3 -5.0-+5.0 25-200 0-25.0 135-226 78-182 13.0-35.0 0-61.5
“-”:Untest; BUN: Urea nitrogen; Scr:Serum creatinine; UA: Uric acid; K+: Potassium; P: Phosphate; CO2CP: CO2 combining power; WBC: White blood cell; PLT: Platelet; HCO3-:Bicarbonate; Lac:Lactate; CK: Creatine kinase; LDH: Lactate dehydrogenase; α-HBDH: α-hydroxybutyrate dehydrogenase; AST: Aspartate transferase.
1.3 治疗经过

结合患者的临床表现、辅助检查结果,入院诊断为RM、AKI、酸碱平衡失调—代谢性酸中毒并发呼吸性碱中毒、电解质紊乱和2型糖尿病。给予大量水化及碱化(初始5%碳酸氢钠250 mL·d-1)、还原型谷胱甘肽抗氧化应激、保护重要脏器、利尿和对症支持治疗10d,患者病情逐渐好转,尿量恢复正常,乏力及水肿消退,四肢肌力恢复,代谢性酸中毒纠正,血清CK水平、肾功能、血常规、血离子水平和血气分析逐渐恢复正常(表 1),临床治愈出院。

2 讨论

本例患者为阴离子间隙(AG)升高型(AG值为29)代谢性酸中毒,常见原因包括乳酸或酮体增多、肾功能损害及肾衰竭、胃肠道手术和腹泻等。患者入本科室后查尿葡萄糖阴性、尿酮体仅1+,血糖为10~15mmol·L-1,乳酸未见明显升高,血气分析仍提示较重的代谢性酸中毒,考虑为肾功能损害所致的酸性代谢产物排出受阻,肾小管产氨、泌H+及重吸收HCO3-能力下降所致,而不是DKA。该患肾功能呈现进行性损害,伴有尿量减少、无尿和水肿,考虑为急性AKI。患者起病后出现一过性“茶色尿”,同时存在肌肉酸痛和下肢肌力减弱,考虑存在肌损伤,且血清CK水平明显升高,由此可明确为RM,且AKI由RM所致。

RM是指影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种病因导致的横纹肌损伤、细胞膜完整性改变、细胞内容物(肌红蛋白、CK和小分子物质等)漏出,多伴有AKI、弥漫性血管内溶血、心脏骤停、心律失常、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。常见的临床表现包括肌肉疼痛、无力、水肿和茶色尿[2-3]。血清CK水平>1000U·L-1,提示肌肉损伤,CK水平高于正常值上限5倍常作为RM的诊断标准,且CK水平越高越易并发AKI[4]。同时,肌红蛋白水平升高,可以作为RM引发AKI的早期标志物[5-6]。糖尿病患者RM的发病率约为10%[7]

本例患者无特殊病史,且甲状腺功能和自身免疫检查无异常,血浆渗透压不高,可排除自身免疫性疾病、甲状腺功能减退症和高渗状态等原因所致的RM。而80%的RM是由药物引起,其中50岁以上并发糖尿病等慢性疾病的患者为易感人群,且口服给药较其他给药途径更易引起RM[8]。本例患者为服用“中药”及“奥美拉唑”后起病,回顾文献,关于中草药引起RM的病例并不少见,其中含有甘草[9]、茴香、迷迭香、芦荟汁、德国洋甘菊和瑞典糖浆成分的草药,含有麻黄碱、瓜拉那、匙羹藤和藤黄果等草药成分的减肥药物等,均有报道患者服用后出现RM[10]。同时,服用含有红曲米成分的中药降脂药物[11]和安宫牛黄丸(成分含牛黄、郁金、犀角、麝香、珍珠、栀子、黄连、黄芩、朱砂、雄黄和冰片11味药)[12]亦存在引起RM的风险。此外,奥美拉唑曾被报道可以引起RM,尤其是长时间口服或与他汀类药物合用时[13-14]。因此本例患者考虑为药物所致的RM。

RM的死亡率为8%~10%,若并发AKI时死亡率可达42%~51%[1],积极有效的治疗措施有助于改善RM的预后。RM的治疗应以静脉输液、碱化和纠正电解质紊乱为主[15],抗氧化应激和抗炎症反应治疗也可用于RM的治疗[16-17]。若血肌酐升至基线值3.0倍或达到353.6 μmol·L-1、尿量少于0.3mL·kg-1·h-1超过24h或无尿超过12 h,应选择血液净化治疗[18]。RM的治疗目标主要是CK水平低于1 000U·L-1或肌红蛋白尿消失[5]。本例患者已并发AKI等,提示其病情危重,其无尿及血肌酐升高已达到血液净化治疗指征,但在积极给予补液、碱化和抗氧化应激等保守治疗后,患者各项指标逐渐好转,CK降至正常。因此,针对RM患者实施个体化和及时有效的治疗尤为关键。

本例患者于外院诊断为“DKA”,入本科室后,经过详细的病史采集、查体,结合辅助检查,更正临床诊断为RM和AKI。DKA和AKI所致的代谢性酸中毒均由体内酸性代谢物质增多引起,DKA引起代谢性酸中毒的主要机制为血浆葡萄糖升高但可利用的糖减少,脂肪动员引起代谢性酸性物质如酮体增多[19];AKI引起代谢性酸中毒的主要机制为高分解代谢状态酸性产物明显增多,但肾小管产氨和泌氢能力下降,过多的酸性代谢产物不能及时排出[20]。同时,在DKA的治疗中,过多过快补碱易出现脑水肿和加重组织缺氧等并发症,通常在血pH < 6.9启动补碱纠酸治疗,一次最多给予碳酸氢钠100mmoL,以维持血pH值6.9以上[19]。而AKI在pH < 7.2时即开始启动补碱纠酸治疗以促进酸性物质代谢和纠正电解质紊乱等[20],通常在治疗第1天可给予碳酸氢钠200~300 mmoL,以维持尿pH值6.5以上、血pH值7.5以下[2]。此外,在补液治疗上,DKA患者通常总补液量6L左右[19];而并发AKI的RM患者每日补液量可达到8L,液体输入量一般应超出尿量4L,并维持200~300 mL·h-1尿量[3, 21]。综上所述,AKI和DKA在引起代谢性酸中毒的机制上存在差异;与DKA比较,AKI补碱治疗启动更早,需要量更大,且并发AKI的RM与DKA比较补液量更大。

此病例的启示:患者患病时应正规就医诊治,避免滥用成分不明药物。内分泌专科医生应避免思维定式,注意糖尿病患者出现代谢性酸中毒原因的鉴别。临床医生须详细问诊及查体,提高对于RM的认识,对于存在RM诱因及病因的患者应尽早进行肌酶检测,及时、充分的补液和碱化等治疗有助于RM患者获得良好的预后。

参考文献
[1]
ZUTT R, VAN DER KOOI A J, LINTHORST G E, et al. Rhabdomyolysis:review of the literature[J]. Neuromuscul Disord, 2014, 24(8): 651-659. DOI:10.1016/j.nmd.2014.05.005
[2]
KELTZ E, KHAN F Y, MANN G. Rhabdomyolysis:The role of diagnostic and prognostic factors[J]. Muscles Ligaments Tendons J, 2013, 3(4): 303-312.
[3]
CERVELLIN G, COMELLI I, LIPPI G. Rhabdomyolysis:historical background, clinical, diagnostic and therapeutic features[J]. Clin Chem Lab Med, 2010, 48(6): 749-756.
[4]
BLANCO J R, ZABALZA M, SALCEDO J, et al. Rhabdomyolysis of infectious and noninfectious causes[J]. South Med J, 2002, 95: 542-544. DOI:10.1097/00007611-200295050-00017
[5]
LANDAU M E, KENNEY K, DEUSTER P, et al. Exertional rhabdomyolysis:A clinical review with a focus on genetic influences[J]. J Clin Neuromuscul Dis, 2012, 13(3): 122-136. DOI:10.1097/CND.0b013e31822721ca
[6]
SCHIFMAN R B, LUEVANO D R. Value and use of urinalysis for myoglobinuria[J]. Arch Pathol Lab Med, 2019, 143(11): 1378-1381. DOI:10.5858/arpa.2018-0475-OA
[7]
BIALO S R, AGRAWAL S, BONEY C M, et al. Rare complications of pediatric diabetic ketoacidosis[J]. World J Diabetes, 2015, 6(1): 167-174.
[8]
王慧媛, 赵志刚, 陈晓红. 药源性横纹肌溶解综合征回顾性分析[J]. 中国医院用药评价与分析, 2010, 10(4): 373-376.
[9]
TOYOHARA T, TANEMOTO M, URUNO A, et al. Case of rhabdomyolysis induced by the approved daily dose of a traditional Chinese medicine[J]. Nihon Jinzo Gakkai Shi, 2008, 50(2): 135-139.
[10]
MANSI I A, HUANG J. Rhabdomyolysis in response to weight-loss herbal medicine[J]. Am J Med Sci, 2004, 327(6): 356-357. DOI:10.1097/00000441-200406000-00011
[11]
Rhabdomyolysis linked to Chinese red yeast rice[J]. Prescrire Int, 2008, 17(94): 64.
[12]
陈亚红, 刘梅林, 刘滕飞. 服用安宫牛黄丸后横纹肌溶解一例[J]. 中华心血管病杂志, 2015, 43(10): 913-914. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.10.019
[13]
BEBARTA V S, KING J A, MCDONOUGH M. Proton pump inhibitor-induced rhabdomyolysis and hyponatremic delirium[J]. Am J Emerg Med, 2008, 26(4): 519.e1-519.e2..
[14]
CERVELLIN G, COMELLI I, BENATTI M, et al. Non-traumatic rhabdomyolysis:Background, laboratory features, and acute clinical management[J]. Clin Biochem, 2017, 50(12): 656-662. DOI:10.1016/j.clinbiochem.2017.02.016
[15]
MICHELSEN J, CORDTZ J, LIBORIUSSEN L, et al. Prevention of rhabdomyolysis-induced acute kidney injury-A DASAIM/DSIT Clinical Practice Guideline[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2019, 63(5): 576-586. DOI:10.1111/aas.13308
[16]
GU H X, YANG M, ZHAO X M, et al. Pretreatment with hydrogen-rich saline reduces the damage caused by glycerol-induced rhabdomyolysis and acute kidney injury in rats[J]. J Surg Res, 2014, 188(1): 243-249. DOI:10.1016/j.jss.2013.12.007
[17]
REIS N G, FRANCESCATO H D C, DE ALMEIDA L F, et al. Protective effect of calcitriol on rhabdomyolysis-induced acute kidney injury in rats[J]. Sci Rep, 2019, 9(1): 7090. DOI:10.1038/s41598-019-43564-1
[18]
PETEJOVA N, MARTINEK A. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and renal replacement therapy:A critical review[J]. Crit Care, 2014, 18(3): 224. DOI:10.1186/cc13897
[19]
VAN NESS-OTUNNU R, HACK JASON B. Hyperglycemic crisis[J]. J Emerg Med, 2013, 45(5): 797-805. DOI:10.1016/j.jemermed.2013.03.040
[20]
KASPER D L. 哈里森内科学-泌尿系统疾病分册[M]. 19版. 北京: 北京大学出版社, 2017: 17-31.
[21]
CHAVEZ L O, LEON M, EINAV S, et al. Beyond muscle destruction:A systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice[J]. Crit Care, 2016, 20(1): 135. DOI:10.1186/s13054-016-1314-5