近年来，随着产妇对无痛分娩需求的增加，分娩镇痛面临更多的要求和挑战。硬膜外给药是目前临床上应用最广泛的分娩镇痛方法^[1]。程控硬膜外脉冲式注射(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)是一种新型的硬膜外分娩镇痛给药方法，全程自控硬膜外脉冲式给药模式，使药物脉冲式注入硬膜外导管，在硬膜外腔充分地与脊神经接触而产生良好的镇痛作用，且在上一次脉冲剂量作用消失之前自动给予下一次剂量，从而避免药物镇痛滞后而出现窗口期^[2]。目前已经有许多医院使用了具有PIEB模式的输液泵进行患者自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)，但目前研究^[3-5]的方向仅局限于不同给药浓度、给药量和间隔时间，尚未对不同的脉冲速率进行相关研究。编程可以改变PIEB的脉冲输注速率，但其是否会影响到镇痛质量尚不清楚。高速率硬膜外腔注射可以增加注药压力，并可改善硬膜外腔内的药物分布^[6]，理论上预估：使用高速率PIEB进行PCEA可能会降低产妇的分娩疼痛感，降低补救镇痛药的使用量，减少PCEA泵的用量，但需要临床观察验证。本研究采用不同速率PIEB对产妇进行PCEA，对比分娩镇痛效果的差异，现报道如下。

选择2017年3—12月在本院待产的足月、单胎、头位初产妇126例。纳入标准：按照美国麻醉医师协会(ASA)分级标准于麻醉前根据产妇体质状况和手术危险性进行分级，ASAⅠ-Ⅱ级，宫颈扩张≥4 cm。排除标准：有慢性阿片类镇痛药使用史，在临产前使用过阿片类药物，有硬膜外阻滞禁忌证。采用随机数字表法将产妇分为低速率组(n=60)和高速率组(n=66)，记录2组产妇的基本状况，包括年龄、身高、体质量指数(body mass index, BMI)和胎龄(表 1)。本研究获得吉林大学中日联谊医院伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

产妇进入待产室后，开放上肢静脉通路，输注乳酸钠林格氏液3 mL·kg^-1·h^-1，监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO₂)、胎心监护仪记录胎心率(FHR)，记录宫缩疼痛视觉模拟评分(VAS)。产妇侧卧，于L3~4间隙行硬膜外穿刺，成功后向头侧置管3~4 cm，回抽无脑脊液与血液，注入标准试验剂量1.5%利多卡因3 mL(含1:200 000肾上腺素)，观察5min，无心率升高15min^-1、血压升高20%及胸闷、头晕、耳鸣、口唇麻木和下肢运动阻滞等局麻药中毒或脊麻征象后，注入首次剂量(0.09%罗哌卡因+0.4 mg·L^-1舒芬太尼)10 mL。给予首次剂量30 min后，开始程控脉冲给药(0.09%罗哌卡因+0.4 mg·L^-1舒芬太尼)。参数设置(南通爱普医疗器械有限公司生产的爱朋ZZB全自动注药泵)：每60min间断脉冲给药10 mL，低速率组给药速率为100 mL·h^-1, 高速率组给药速率为200 mL·h^-1，2组均设置PCEA泵的用量5 mL，锁定时间30 min。如果产妇仍感觉中重度疼痛(VAS评分>4分)，需要补救用药，则由麻醉医师确认镇痛泵无故障、硬膜外导管通畅后，经硬膜外导管额外追加0.125%罗哌卡因5mL(6.25 mg)，直至宫缩痛VAS评分 < 3分(0分:无痛；10分:最剧烈疼痛)。

记录产妇分娩镇痛前宫颈扩张度，宫缩痛VAS评分，最高阻滞平面(针刺觉减弱)，产程时间，分娩方式，罗哌卡因补救镇痛总剂量、频率及给药时机，首次补救镇痛时间，PCEA泵总用量(含恒速给药量和按压给药量)。产妇分娩镇痛满意度评分采用VAS评分法(0分：极度不满意；10分：非常满意)。记录患者恶心呕吐、低血压、呼吸抑制和发热等不良反应发生率。

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。产妇年龄、孕周、BMI、开始分娩镇痛时宫颈扩张度和疼痛VAS评分、产程时间、首次补救镇痛时间及PCEA泵总用量均以x±s表示，组间比较采用t检验。ASA分级组间比较采用Kruskal Wallis检验。分娩方式(即自然分娩、经阴道辅助分娩和剖腹产率)和不良反应发生率以百分率表示，组间比较采用卡方检验。每例产妇罗哌卡因补救镇痛总剂量呈非正态分布，以中位数和四分位数间距[M(P25, P75)]表示，组间比较采用Kruskal Wallis检验。补救镇痛的频率及不同产程内分布比较，采用Fisher检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2组产妇年龄、ASA分级、孕龄、BMI、开始分娩镇痛时宫颈扩张度和要求分娩镇痛时的VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组产妇初始VAS评分均为(7±1)分，最高针刺觉减弱平面均为T7-T8。低速率组产妇产程时间为(24.8±3.4)h，高速率组产妇产程时间为(27.0±3.9)h，2组产妇产程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。低速率组产妇自然分娩、经阴道辅助分娩和剖腹产率分别为58.3%、10.0%和31.7%，高速率组产妇分别为59.1%、9.1%和31.8%，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

2组产妇罗哌卡因补救镇痛总剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组产妇均有提出追加罗哌卡因的请求，且在第一产程需求量高于第二产程，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组产妇PCEA泵总用量和产妇满意度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组产妇均未出现恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制和发热等不良反应。见表 2。

以往针对分娩镇痛的研究，多以产妇各时段疼痛VAS评分作为指标，大量统计了镇痛满意病例，稀释了阳性结果，且可能为客观统计评分，刻意减少补救镇痛药物用量，增加产妇痛苦。所以本研究探索性地将额外补充罗哌卡因的总量、时间分布和使用百分率作为研究指标，保障了产妇充分合理镇痛的权利，体现了人文关怀和研究的无干扰性。同时上述指标一方面仅代表了中重度疼痛(VAS>4)的发生，阳性率更高；另一方面评估了不良镇痛效果的发生与治疗，评估了医务人员人力成本的增加，更有经济学及管理学价值。本研究结果显示：低速率组和高速率组产妇均有良好的镇痛质量和满意度。以麻醉医生额外补充罗哌卡因总量代替产妇分娩痛VAS评分，即其成为研究指标是可行的。

近年来关于分娩镇痛的大多数文献^[7]均肯定了PIEB。与连续恒速输注^[8-9]或者恒速复合自控^[10]比较，PIEB复合自控有效性更高，可使麻醉药物分布更好，麻醉更加高效，是更合理的维持方式，尤其适用于产程更长的情况。即使是在胸椎旁置管条件下，脉冲式给药也能够获得比恒速给药更为广泛的阻滞平面，且保证局麻药物血药浓度的安全性^[11]。在腹部大手术或妇科肿瘤手术术后硬膜外镇痛中，PIEB的镇痛效果也优于恒速输注^[12]，但需要更多的前瞻性研究，确定给药体积、速率、时间和浓度，甚至电池类型^[13]的最佳组合。本研究正是针对给药速率的研究。本研究在分组时参考了体外研究文献^[14]的结论，分为低速率(100 mL·h^-1)和高速率(200 mL·h^-1)组，但因未使用钢丝加强型硬膜外导管，出于安全考虑，未开展更高速率(400 mL·h^-1)的研究。

本研究结果显示：与低速率组比较，高速率组患者并未发现在改善患者分娩镇痛的质量、需要补充给药的次数和每小时罗哌卡因消耗量方面，有更多获益，表明分娩镇痛的质量与单纯少量增加硬膜外脉冲速率的变化无明显关联。

但本研究结论与体外及尸体研究的结论有所差异。体外研究^[15]表明：提高脉冲速率能够提高输注压力，使局麻药在硬膜外腔分布更广泛；本研究结果显示：不同速率脉冲并未减少罗哌卡因用量。一组体外试验^[16]证明：间断给药之所以优于持续给药，是因为局麻药扩散的表面积更大、更均匀。这正是PIEB优于其他镇痛方式的原理^[6]。WONG等^[17]在最初的PIEB研究中使用了400 mL·h^-1的速率和单口硬膜外导管，发现其减少了局麻药消耗，提高了患者满意度。CHUA等^[18]使用了多孔硬膜外导管，分别应用100 mL·h^-1和120 mL·h^-1的输注率，局麻药的消耗量多于WONG等^[17]的研究。因此可以推测：多孔硬膜外导管注射阻力偏大，可能抵消药物扩散效果，增加药物消耗量，降低麻醉效果。

上述文献与本研究结果差异的可能原因：①虽然2组患者罗哌卡因追加量比较差异无统计学意义，但高速率组产妇平均追加量略低于低速率组，每小时罗哌卡因消耗量也略低于低速率组，尽管差异无统计学意义，但有用量减少的趋势。②与单孔硬膜外导管比较，3孔导管给药阻力偏大，可能抵消了高速率给药改善药物扩散的效果，通过应用口径更大的导管，或者进一步增加脉冲速率，可能会有更明显的临床效果。有研究^[19]报道：罗哌卡因浓度低于0.17%时运动阻滞轻微，可安全用于分娩镇痛。本研究首剂量采用0.09%罗哌卡因，泵注维持采用0.09%罗哌卡因，浓度在安全范围，虽然麻醉平面与其他文献相比略高，却未观察到运动阻滞的发生。本研究中2组受试者药物用量和镇痛效果比较差异无统计学意义，可能与药物剂量、浓度和给药时间间隔有关。

硬膜外分娩镇痛使机体冷热觉阻滞不同步，调节中枢发生紊乱，产间发热率增加，一般在分娩镇痛3~4h后体温明显上升。有研究^[20-21]报道：硬膜外分娩镇痛产间发热率增高的主要原因是持续的交感神经阻滞，使下肢血管扩张，导致体温平衡紊乱，产热超过散热，严重程度与麻醉药物剂量相关。因为数据有限，本研究中未出现产间发热。较高速率的脉冲输注能促进药物的更好分布，所以并不能排除更高的速率会减少这种不良反应发生的可能性。

综上所述，不同速率PIEB罗哌卡因复合舒芬太尼与分娩镇痛效果无明显关联。高速率组产妇需要额外补充罗哌卡因总量、每小时罗哌卡因用量及PCEA用量虽稍有降低，但与低速率组比较差异无统计学意义。今后，可通过增加病例数、改善硬膜外导管、改变药物配比及浓度或者优化泵功能等方面对PIEB的分娩镇痛效果进行研究。