复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)是指妊娠28周之前连续发生3次或3次以上的自然流产，其病因复杂，是影响女性生殖健康的重要疾病，育龄期妇女的发病率为1%~3%^[1-2]。近年来，血栓前状态(prethromboticstate, PTS)与RSA的关系日益引起国内外学者的关注^[3-4]。研究^[5]显示：PTS与RSA的发生有关。血栓弹力图(thromboelastography, TEG)能动态监测凝血和纤溶的整个过程，完整显示凝血过程中各部分间的作用及相互关系，反映真实的凝血情况^[6]，目前已在RSA早期诊断及治疗监测中得以广泛应用。血小板在内源性或外源性刺激作用下发生的黏附、聚集和释放反应，是参与血栓和止血的重要环节，血小板异常活化在RSA人群中多见，血小板相关参数的检测包括血小板计数(platelet count, PC)和平均血小板体积(mean platelet volume, MPV)的测定，这2项指标整合在一起可以全面评估血小板功能状态。MPV/ PC升高被认为是很多疾病的危险因素，有研究^[7-8]证实其与心肌梗死、贫血和肝细胞癌等有关联，但其在评估RSA中的作用尚未进行深入研究。血浆纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)作为一种急性时相蛋白，是血栓形成的重要参与成分，作为血栓性疾病的筛选指标进行辅助评估。本研究旨在比较早期RSA患者与健康妇女在非妊娠期间TEG各参数、MPV/PC比值和FIB水平的差异，为此类患者临床的早期诊断及治疗提供帮助。

选择2018年2月—2019年1月在吉林大学第二医院生殖科就诊的206例RSA患者为观察组，年龄21~45岁，平均年龄(32.36±4.55)岁，其诊断标准为有反复流产病史且在妊娠28周之前连续发生3次或3次以上的自然流产。纳入标准：临床明确诊断为RSA的患者，就诊时未怀孕，距上次流产3个月以上，经相关检查排除解剖、内分泌、免疫功能、生殖道感染和染色体异常等疾病。选取同期行孕前检查的健康妇女92人为对照组，年龄23~42岁，平均年龄(32.87±3.82)岁，既往无不良妊娠史，至少有1次正常妊娠，现为未孕状态。2组受试者年龄和体质量等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：有糖尿病、甲状腺疾病和自身免疫性疾病等病史；就诊前2个月内使用避孕药、抗凝或促纤溶药物或有其他检查项目异常者。

采集受试者月经结束后第3天空腹静脉血2.7 mL，放入含有109 mmol·L^－1枸椽酸钠0.3 mL的真空抗凝管(9:1)中，充分混匀后用于TEG检测。检测仪器为美国Haemoscope公司的TEG-5000血栓弹力图分析仪。将标本轻轻颠倒混匀5~10次，取1 mL抗凝全血置于含有高岭土试剂的样本管内，上下颠倒混匀5次，放置5 min。调试，平衡仪器，固定样本杯，选定测试类型为“CK-Citrated kaolin”后，取340 μL高岭土活化的抗凝全血移至已加入20 μL CaCl₂的样本杯中，启动检测，观察记录参数。反应时间(R值)：从样品被加入仪器开始到形成纤维蛋白凝块所消耗的时间(min)，是反映凝血因子综合作用的指标，正常参考值5~10min；凝固时间(K值)：从反应时间终点开始，到描记图振幅达到20mm所消耗的时间(min)，是反映血凝块形成速率的指标，正常参考值1~3 min；凝固角(α角):于描记图最大曲线弧度作切线，切线和水平线的夹角即为α角，是反映血凝块形成及加固速率的指标，正常参考值53°~72°；最大振幅(MA值): TEG的最大切应力系数(mm)，是反映正在形成血凝块的强度的指标，正常参考值为50~70 mm。TEG检测于采血后2 h内完成。

采集受试者清晨空腹静脉血2 mL，注入含有EDTA-2K抗凝剂的真空管内，利用日本希斯美康全自动血细胞分析仪Sysmex-XN2000进行PC和MPV的测定，试剂为原装配套荧光染液、溶血剂和稀释液，PC参考值为(125~350)×10⁹ mmol·L^－1，MPV参考值为7~11fL。最后计算2组受试者MPV与PC的比值。

采集受试者空腹静脉血2.7 mL，放入含有109 mmol·L^－1枸椽酸钠0.3 mL的真空抗凝管(9:1)中，3 000 r·min^－1离心10 min后，取上清乏血小板血浆用于FIB的测定。测定仪器为美国沃芬公司ACL-TOP全自动凝血分析仪，本实验室FIB检测方法为WHO推荐的Clauss法，所用试剂为原装配套测定试剂，FIB参考值为2~4 g·L^－1。

采用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。2组受试者R值、K值、α角、MA值、MPV、PC、MPV/PC比值和FIB水平均以x±s表示，组间比较采用t检验。绘制MA、MPV/PC和FIB的受试者工作特征(ROC)曲线，计算其曲线下面积(AUC)，评价三者对RSA的临床预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

与对照组比较，观察组患者K值降低(P < 0.05)，α角和MA值升高(P < 0.05)，R值差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

与对照组比较，观察组患者PC、MPV和MPV/ PC比值及FIB水平明显升高(P < 0.05)。见表 2。

采用ROC曲线评价MA值、MPV/PC比值和FIB水平能否作为RSA患者辅助诊断及预测的一个潜在标志，结果显示：MA值、MPV/PC比值和FIB水平的AUC分别为0.694、0.673和0.735，95% CI分别为0.629~0.758、0.612~0.733和0.679~0.791，当MA值的临界值(Cut-off value)为64.15 mm时，灵敏度和特异度分别为70.9%和66.3%;当MPV/PC比值的Cut-off值为0.0355时，灵敏度和特异度分别为65.5%和58.7%;当FIB水平的Cut-off值为3.15 g·L^-1时，灵敏度和特异度分别为72.5%和70.3%。见表 3和图 1。

A: MA value; B: MPV/PC ratio; C:FIB level. 图 1 MA值、MPV/PC比值和FIB水平预测RSA的ROC曲线 Fig. 1 ROC curves of MA value, MPV/PC ratio and FIB level in prediction of RSA

图选项

流行病相关调查资料^[9]显示:除生殖器畸形、内分泌因素、遗传因素、免疫因素和感染因素等，仍有一半以上RSA发病机制尚不清楚，在医学上称为不明原因复发性流产(URSA)。妊娠时孕妇体内的凝血状态与妊娠前比较会发生一系列改变，包括凝血因子增多、抗凝物质减少和纤溶系统活性降低等，上述改变可有效减少产妇分娩时出血的风险，但同时亦增加了血栓形成的风险^[10]。研究^[11]显示：孕妇体内高凝状态与RSA的发生有密切关联，这种高凝状态破坏了胎盘内纤溶和凝血的平衡状态，使子宫绒毛微小血管和螺旋动脉发生病变，致使胎盘血栓形成, 胎盘正常供血受到阻碍，最终导致RSA。有专家^[12-13]认为：连续发生2次流产就应重视，并予以评估，因为其再次流产的风险与3次者相近，存在4次及4次以上流产的患者，若未接受有效治疗，多数会再次流产。目前，对妊娠期妇女PTS的实验室检查尚无明确的诊断标准，对防治RSA发生也尚无特异性的检测指标，因此如何评判妊娠妇女是否处于高凝状态值得研究和探索。TEG检测能够综合评估患者高凝和低凝状态，准确判断患者的凝血异常类型，鉴别凝血因子缺乏、血小板功能不良和纤溶亢进等^[14]。其中，R值缩短见于凝血因子活性增强，延长见于凝血因子缺乏或活性减低，也见于临床的抗凝治疗；K值缩短和α角增大提示FIB功能增强，反之则提示FIB功能减弱; MA值升高见于血小板功能增强，MA值降低见于血小板功能减弱或数量异常减低。MA后30 min振幅减少百分率(Ly30)及MA后30 min内血凝块溶解的百分比(EPL)是检测纤溶活性的指标，其水平升高见于纤溶亢进。其中，MA值用来评估血小板功能，对于PTS的评估、血栓性疾病的诊断以及指导临床抗血小板药物的治疗均具有重要作用。国外研究^[15]报道：应用TEG指标对有RSA病史人群凝血状态进行评估, 与对照组比较，RSA患者凝血功能在非孕期已出现高凝状态; 当MA值>64 mm时提示存在高流产风险，若未经治疗自行妊娠, 其流产比率远高于正常育龄期妇女。在本研究中，RSA患者TEG检测指标K值减低、α角增大和MA值升高，均提示此类人群处于高凝状态。

血小板来源于骨髓巨核细胞，释放至外周血后参与机体的止凝血功能，PC和MPV测定是血常规检测的2个血小板参数。PC是指单位容积循环血液中血小板的数量，MPV是指单个血小板的平均体积。在PTS和血栓性疾病中，PC和MPV升高是2个危险因素。血栓的形成导致纤溶亢进，大量成熟血小板被破坏, 刺激骨髓巨核细胞增生, 释放出数量较多的大体积血小板，可以产生更多的血管活性因子, 使血小板的聚集功能增强，促进血栓形成^[16-18]。MPV/ PC比值是整合了血小板大小与数量的复合指标, 能够更好地评价血小板参与止凝血的状态。目前多种疾病被证实与MPV/ PC比值有关联^[19]，但尚无其与RSA有关联的数据。本研究证实RSA患者的MPV/ PC比值明显升高，说明其在RSA患者中具有临床价值。

FIB是由肝脏合成参与机体凝血过程的蛋白质，在凝血酶作用下降解为纤维蛋白单体，继而交联成稳定的纤维蛋白，有加强血栓凝块强度的作用。FIB水平升高可以加速血小板的聚集, 促进血栓的形成。目前，MPV和FIB在急性冠脉综合征诊断及分层中的意义已被证实^[20-21]。本研究中，观察组患者FIB水平明显高于对照组，与TEG检测中的K值和α角结果相符合，表明FIB水平升高可以作为RSA患者PTS的评估指标之一。

本实验选取了2组间比较差异有统计学意义的指标MA值、MPV/ PC比值和FIB水平，分别绘制用于RSA预测指标的ROC曲线，结果显示：MA值、MPV/PC比值和FIB水平的AUC分别为0.694、0.673和0.735，表明三者对于RSA均有良好的临床预测价值。

血栓性疾病是机体血管病变、血小板活化、凝血因子活性增强、抗凝和纤溶功能减弱等多因素共同作用的结果^[22]。在血栓形成之前，上述因素就已经出现不同程度的改变，通过实验室检测对其进行评估可以尽早发现PTS，并进行临床干预。本研究结果表明：RSA患者的K值、α角、MA值、MPV/ PC比值及FIB水平在非孕状态时均已发生改变，这使患者再次妊娠处于流产高风险状态。在妊娠过程中监测上述指标对改善RSA患者的高凝状态也具有治疗评估意义。有研究^[22-23]表明：对早期习惯性流产患者使用阿司匹林和低分子肝素钙结合治疗能改善患者体内多种生理指标水平，使患者完成足月产，可在临床上进行推广使用。本研究存在一定的局限性，如所选取的样本量较少和未对患者进行随访，下一步还需要进行更完善的、更大样本量的研究来验证本研究的结果。