结节病是一种原因不明的可累及多个系统的肉芽肿性疾病，全球每年平均每10万人中有20~40人被诊断为结节病，其中以中青年女性最为常见，90%的结节病可侵犯肺部^[1]。大多数结节病患者起病隐匿，临床表现缺乏特异性，病变累及肺部时，其胸部CT影像学表现多种多样，与肺结核、淋巴瘤和肺部感染等疾病的鉴别难度大，在临床上极易造成漏诊和误诊。国内有关结节病与肺癌性淋巴管炎(pulmonary lymphangitic carcinomatosis, PLC)鉴别诊断的研究^[2]仅检索到1篇。本文作者收治1例经PET/CT影像诊断为PLC的肺结节病患者，搜集相关临床资料，结合相关文献复习分析其临床特征和诊治方法，旨在提高临床医生对肺结节病诊治的认识。

患者，女性，48岁，因“咳嗽、渐进性呼吸困难2个月”于2018年10月8日收入吉林大学第二医院呼吸与危重症医学科。该患者2个月前无明显诱因出现咳嗽和渐进性呼吸困难症状，行胸部CT检查显示双肺多发结节，就诊于其他医院，行PET-CT检查，检查结果回报：双肺改变考虑肺癌伴PLC，并伴有双侧锁骨上、双肺门及纵隔、淋巴结转移。1个月前患者为明确肿瘤类型就诊于另外一家医院，行右侧锁骨上淋巴结穿刺，结果回报为慢性肉芽肿性炎，未见癌细胞。现患者为求明确诊断就诊于本科，以“肺部阴影”收入院。病程中患者自述有乏力症状，无发热、盗汗和其余不适主诉。近期体质量无变化。既往体健。

体温36.5 ℃，脉搏80 min^-1，呼吸17 min^-1，血压135/78 mmHg。一般状态尚可，意识清楚，自主体位，全身皮肤和黏膜无黄染、皮疹、出血点、肝掌及蜘蛛痣。全身淋巴结未触及肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽或缩窄，两侧呼吸运动对称，触觉语颤无减弱或增强，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心率80 min^-1，律齐，心音正常，各瓣膜区听诊未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。四肢肌力、肌张力正常，病理征(—)。

自带PET-CT片(2018年8月8日)：双肺改变考虑肺癌伴PLC，并伴有双侧锁骨上、双肺门及纵隔、淋巴结转移，右侧胸腔积液。自带胸部CT片(2018年9月7日)：双肺纹理增多，两肺可见弥漫粟粒样结节影，沿支气管血管束分布，双肺门及纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔后壁见液体密度影(图 1)。自带右侧锁骨上淋巴结穿刺结果(2018年9月17日)：肉芽肿性病变，未见癌细胞，未见干酪样坏死和多核巨细胞。纤维支气管镜病理诊断：(右肺上叶和中叶外侧支)肺组织中可见少量慢性肉芽肿性炎。未见明确坏死，不能完全排除结核(图 2，见插页八)。

A:Lung window; B:Mediastinal window; C:Mediastinal window. 图 1 结节病患者入院前胸部CT表现 Fig. 1 Chest CT images of patient with sarcoidosis before admission

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A:Upper lobe; B:Middle lobe of right lung; C:Middle lobe of right lung. 图 2 纤维支气管镜下结节病患者右肺组织病理形态表现（HE，×400） Fig. 2 Pathomorphology of lung tissue in patient with sarcoidosis observed under fiberoptic bronchoscope (HE, ×400)

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肿瘤标志物全套、血常规、凝血常规、肝功能、肾功能和心肌酶等均未见明显异常。痰抗酸杆菌检查：阴性。

入院结合患者症状、体征和各项临床资料考虑为结节病可能性大，不能完全排除结核。给予口服醋酸泼尼松片30 mg·d^-1，口服异烟肼0.3 g·d^-1、利福平0.45 g·d^-1预防性抗结核药物治疗及保肝、保护胃黏膜等相关治疗后，患者出院，嘱其定期回院复查。

患者遵医嘱口服糖皮质激素、抗结核药物1个月后复查胸部CT显示双肺结节明显减少(图 3)。嘱停止口服抗结核药物，继续口服糖皮质激素治疗(第2个月减量为25 mg·d^-1, 第3个月减量为20 mg·d^-1并维持至今；3个月后患者症状消失，胸部CT显示双肺结节基本消失，肺门及纵隔淋巴结明显缩小(图 4~6)，确诊为结节病。

A:Lung windows; B:Mediastinal window; C:Mediastinal window. 图 3 结节病患者出院1个月后胸部CT表现 Fig. 3 Chest CT images of patient with sarcoidosis 1 month after discharging from hospital

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A:Lung window; B:Mediastinal window; C:Mediastinal window. 图 4 结节病患者出院2个月后胸部CT表现 Fig. 4 Chest CT images of patient with sarcoidosis 2 months after discharging from hospital

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A:Lung window; B:Mediastinal window; C:Mediastinal window. 图 5 结节病患者出院3个月后胸部CT表现 Fig. 5 Chest CT images of patient with sarcoidosis 3 months after discharging from hospital

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A:Lung window; B:Mediastinal window; C:Mediastinal window. 图 6 结节病患者出院4个月后胸部CT表现 Fig. 6 Chest CT images of patient with sarcoidosis 4 months after discharging from hospital

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结节病是一种多系统疾病，最常累及肺实质、肺门和纵隔淋巴结，其特征性病理改变为非干酪性肉芽肿。肺结节病发病机制尚不完全明确，现已知的相关因素包括遗传相关性、抗原、Ⅱ类人白细胞相关抗原(human leukocyte antigen, HLA)分子和T细胞受体的相互作用、各种趋化因子及细胞因子等^[3]。肺结节病患者的临床表现多样，约40%的患者无明显症状或症状隐匿，为体检时偶然发现，部分患者伴有咳嗽、胸痛或呼吸困难症状，严重者可出现进行性肺纤维化及慢性呼吸衰竭，最终死亡^[4]。

胸部CT是结节病最常用的影像学诊断方法，结节病的常见胸部CT影像学表现：①胸内淋巴结肿大，可并发纵隔淋巴结肿大；②肺内改变可表现为双肺多发对称或不对称弥漫性小结节影，以上叶改变多见，其他异常表现有磨玻璃影、肺间质性阴影和空气潴留征等；③支气管病变，肿大的淋巴结有时可压迫支气管引起狭窄或肺不张，晚期肺纤维化及蜂窝肺牵拉也可致支气管狭窄变形；④胸膜病变主要为胸膜增厚或胸腔积液^[5-6]。结节病的症状、体征和影像表现缺乏特异性，故在诊断过程中需综合临床、胸部影像表现及病理活检等各项临床资料，同时还要排除由其他病因引起的类似改变^[7]。

结节病应特别注意与PLC的鉴别，PLC为恶性肿瘤的肺内淋巴转移，其胸部CT影像学可表现为沿支气管血管束和(或)小叶间隔胸膜下蔓延的小结节状影；肺纹理不规则增粗、增多；小叶间隔呈结节状增厚而小叶结构形态正常^[8]。因肿瘤细胞可经淋巴道转移到纵隔淋巴结，再逆行至肺门淋巴结，故患者的肺门及纵隔淋巴结可明显肿大。张健雄等^[9]分析了2002~2017年66例肺结节病患者的临床资料，发现22例患者在疾病初诊时被误诊，其中有1例被误诊为淋巴管炎。PLC的影像学表现与结节病极为相似，两者极容易误诊，在临床上应特别注意2种疾病的区分。

结核病和结节病均为肉芽肿性疾病，两者具有双向关联性。结核病是发生结节病的危险因素，而患结节病的患者在第1年内发生结核病的风险亦较高^[10]，结节病患者高发结核病的原因可能与两者的发病机制及服用糖皮质激素过程中免疫功能异常等原因有关，故在诊断结节病时尤应注意除外结核或并发结核。结核病患者多伴有明显的结核中毒，影像学常表现为单侧肺门淋巴结肿大，累及肺实质时表现为双肺不对称的粟粒样结节影、渗出影，常有新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存的特点，可呈现明显的树芽征和肺内原发灶^[11]。且两者的组织学病理不同，结节病以由层状透明胶原包裹的非坏死性肉芽肿为特征^[12]，结核病则多表现为干酪性肉芽肿，但在结核病早期，可能因干酪性肉芽肿不典型，两者难以通过病理结果鉴别。

临床上结节病还需与淋巴瘤、过敏性肺泡炎、硅沉着病、矽肺和其他原因导致的肉芽肿型疾病相鉴别。结节病具有自愈性，部分肉芽肿形成后可自行消散，部分却可持续存在甚至进展为肺纤维化，目前结节病主要的治疗药物仍然是糖皮质激素，对大部分患者有效。对糖皮质激素不敏感或者不良反应明显的患者可使用二线治疗药物，如甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等^[13]。当患者不能耐受一线和二线治疗时，可使用生物制剂治疗，如英夫利昔单抗及利妥昔单抗等，但生物制剂价格昂贵，使用不方便，且部分生物制剂存在过敏可能^[14]。

PET/CT可通过细胞对葡萄糖类似物¹⁸F-FDG的摄取率评价细胞和组织的代谢情况，在临床上广泛应用于良恶性疾病的鉴别，但结节病活动期时细胞代谢极其活跃，仅根据PET/CT结果易将结节病误诊为恶性病变。该患者虽经PET/CT影像诊断为双肺肺癌伴PLC，但入院前右锁骨上淋巴结穿刺及入院后纤维支气管镜检查的病理结果均为慢性肉芽肿性炎，未找到癌细胞，且肿瘤标志物各项指标均为阴性，无明显的肿瘤原发病灶，故排除肺癌和PLC的诊断。该患者虽无发热和消瘦等结核中毒症状，胸部影像学表现与肺结核多态性和多灶性的特点不相符，但由于近年来研究^[15]强调结节病的诊断治疗过程应注意与肺结核的鉴别，对既往有结核病病史、糖尿病患者等特殊人群可给予预防性抗结核治疗，该患者虽然不属于上述特殊人群，但在综合其临床资料和征得患者同意后，给予糖皮质激素及预防性抗结核治疗。患者在口服糖皮质激素、预防性抗结核药物1个月后胸部CT影像学表现明显吸收且未遗留条索、钙化影；再次评估患者病情及药物不良反应后，嘱患者停止口服抗结核药物，继续口服糖皮质激素3个月后患者症状消失，胸部CT显示双肺结节基本消失，肺门及纵隔淋巴结明显缩小，考虑其病情好转情况与抗结核药物无关，最终确诊为结节病。

综上所述，结节病作为一种多系统累及疾病，其起病隐匿，临床表现缺乏特异性，累及肺部时，其胸部CT影像学表现缺乏特征性表现，极易与结核、肿瘤等疾病混淆。在临床中，当患者胸部CT表现不典型时，不可盲目相信PET/CT的检查结果，应充分结合患者的临床症状及各项临床资料，及时行组织病理学检查，以病理诊断作为“金标准”，避免漏诊和误诊。