造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)作为血液病的治疗手段得到越来越多的应用^[1], 使血液病患者长期存活率明显提高。但造血干细胞移植的并发症仍是危及患者生命、影响患者生活质量的主要原因。移植物抗宿主病和晚期感染是患者死亡的主要原因。但随着患者生存率的提高，非致命性并发症也随之增加，如骨坏死、骨质疏松、骨痛和骨折等。骨坏死可累及多个关节，但以股骨头缺血坏死较为常见，在骨髓移植患者中股骨头坏死的发生率为4.3%~10.0%^[2]。随着人工关节置换技术的发展，人工全髋关节置换术成为缓解患者疼痛的方法，但存在感染率高、骨质疏松、骨折和假体松动等不良反应。目前国外已有因造血干细胞移植引起的股骨头缺血性坏死行关节置换术的相关报道^[2]，但国内报道相对较少，特别是对于HSCT患者行髋关节置换术的围手术期管理及长期疗效方面，更需要进一步研究。现将1例异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)后双侧股骨头坏死行双髋关节置换术病例报道如下，并查阅相关文献，以增强对此类患者的认识。

患者，男性，40岁，因双侧髋关节疼痛伴活动受限9个月于2018年6月就诊于本科并住院治疗。

患者于2016年3月因骨髓增生异常综合征行骨髓和外周血干细胞回输。移植后6个月出现肝脏慢性移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)，给予环孢素联合激素(强的松25 mg)口服，转氨酶反复波动，移植后9个月，加量强的松至30 mg口服，强的松每2周减量。

患者9个月前出现行走或活动后双侧髋关节疼痛症状，左侧髋关节重，右侧髋关节稍轻，拄双拐行走，完善X线片及髋关节MRI检查考虑双侧股骨头缺血性坏死，故立即减停激素。因患者当时身体状况不佳不适合手术，遂于家中行保守治疗。现患者因双侧髋关节疼痛加重要求入本科行手术治疗。入院完善检验检查，除红细胞沉降率和C反应蛋白较高外，血常规、凝血常规、肝功能、肾功能及其他各项检查未见明显异常，术前行髋关节超声引导下穿刺，基本排除髋关节感染的可能性。

根据国际骨循环学会分期(ARCO分期)：左侧髋关节为Ⅳ期，右侧髋关节为ⅢC期；Ficat分期：左侧髋关节Ⅳ期，右侧髋关节Ⅲ期；髋关节功能评分(Harris评分)：左侧髋关节23分，右侧髋关节36分。

经血液科和麻醉科会诊，决定先行左侧全髋关节置换术。手术前1 d常规备血，供受者血型为O型RhD→A型RhD，因异体骨髓移植患者面临血型的改变，术前与血液科沟通后明确备O型红细胞和A型血浆。手术当天清晨取红细胞后送放疗科进行辐照，红细胞辐照后可进行输血。因患者存在慢性移植物抗宿主病，术前长期口服环孢素和氟康唑，手术前1 d及手术当天均改为静脉滴注。术前即可预防性使用抗生素，术中严格无菌操作，尽量减少创伤并缩短手术时间等。患者全麻后，采用后外侧入路，术中行快速病理以排除感染，并留取组织行细菌培养。选择施乐辉生物型假体，术后行抗炎、止痛和抗凝等对症治疗，术后第1天站立，拄双拐辅助行走，环孢素和氟康唑恢复口服。2周后行右侧髋关节置换术，手术准备及手术过程同左侧髋关节。患者术后恢复良好，未出现并发症，1周后出院。术后1个月复查，患者髋关节功能恢复良好，检测红细胞沉降率和C反应蛋白水平基本正常。见图 1和2。

图 1 异基因造血干细胞移植后股骨头坏死行双髋关节置换术患者入院时骨盆正位X线片 Fig. 1 Orthotopic X-ray image of pelvis of patient underwent hip arthroplasty for necrosis of femoral head after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation at hospitalization

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图 2 异基因造血干细胞移植后股骨头坏死行双髋关节置换术患者术后1个月复查骨盆正位X线片 Fig. 2 Orthotopic X-ray image of pelvis of patient underwent hip arthroplasty for necrosis of femoral head after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 1 month after operation

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allo-HSCT作为血液病的治疗手段得到越来越多的应用^[1], 在20世纪70年代，HSCT只用于治疗晚期血液病患者，导致患者的长期生存率很低。目前allo-HSCT治疗已被用于血液病患者的早期治疗，使患者的长期存活率明显升高，5年生存率已达到60%^[3-4]。但HSCT患者的并发症仍是危及患者生命、影响患者生活质量的主要原因。GVHD是allo-HSCT后特有的并发症，allo-HSCT后GVHD的发生率可达59%^[5]，而其需要至少3个月的大剂量激素治疗，这也是导致骨坏死的主要原因^[6]。骨坏死可累及多个关节，但以股骨头缺血性坏死较为常见。而股骨头缺血性坏死因早期症状不明显难以发现，因此未加早期干预，多数将进展到塌陷，引起关节疼痛及功能障碍，严重影响患者的生活质量，国外已有关于如何尽早发现骨髓移植后的股骨头坏死、骨髓移植后的患者能否耐受关节置换术、如何使患者安全渡过围手术期及置换关节的功能等问题的报道，但国内未见相关报道。

目前普遍认为HSCT患者骨坏死的原因与GVHD的预防性用药以及类固醇激素的使用有关，骨坏死最常见的受累部位是股骨头，其次是膝关节和肩关节，发生率为4%~19%，通常发生在移植术后2年^[7]，为多处受累。有研究^[8]显示：激素用量越大、用药时间越长、冲击给药剂量大且时间长，骨坏死的发生率就会相应升高。GVHD、高龄、急性白血病的主要诊断、基于全身照射(TBI)的调节方案和类固醇治疗是allo-HSCT患者的重要危险因素^[9]。但免疫抑制剂是否会诱导骨坏死尚未见相关报道。因此，尽量减少激素的用量、用时，尽量避免静脉冲击给药，有望进一步降低骨坏死发生率，这还需要移植相关科室的共同努力。

WIESMANN等^[10]对272例骨髓移植患者进行研究，有17例(6.3%)患者发生股骨头坏死，从移植到骨坏死的平均时间为13个月，患者出现临床症状时行髋关节MRI检查，8例患者股骨头坏死为Ⅰ期，3例为Ⅱ期，3例为Ⅲ期，3例为Ⅲ/Ⅳ期，建议对骨髓移植术后患者早期行髋关节MRI检查，可早期诊断和早期干预(保守治疗和髓心减压等)以延缓骨坏死的进展。MARSTON等^[11]对52例器官移植患者在移植后6个月内行双髋关节MRI检查发现：8例患者处于Ⅰ期无症状的股骨头坏死(7.8%)。因此，建议对应用过激素的患者在移植术后1年内(最佳时间在6个月内)行双髋关节MRI检查。

股骨头坏死早期难以发现，待发现时往往已发展到晚期，造成严重的疼痛和骨破坏，降低患者生活质量，最终需要关节置换。对于晚期股骨头缺血性坏死的骨髓移植患者，目前国内外普遍认为全髋关节置换术是治疗骨髓移植术后股骨头缺血性坏死的有效方法。VIJAPURA等^[7]对14例骨髓移植术后患者进行20例全髋关节置换术，未发生术中不良反应。实体器官(心脏、肺脏、肝脏和肾脏等)移植后发生关节置换术相关并发症的概率小，效果也较确切。BOQUET等^[12]报道：对12例肾移植受者进行的16例初次全膝关节置换术(6例因骨坏死)，平均随访时间为65个月，膝关节功能改善良好，没有与外科手术相关的死亡发生，也未出现膝关节翻修的情况。LEDFORD等^[13]回顾性分析76例初次全髋关节置换术(THA)患者和初次全膝关节置换术(TKA)患者在肾脏、肝脏、心脏和肺脏移植术后的临床结果，平均随访时间分别为30.2和41.2个月，术中均无危险并发症的发生，但围手术期并发症发生率较高，THA和TKA围手术期并发症发生率分别约为29%和33%，其中以急性肾功能不全最为常见。但骨髓移植术后的股骨头坏死患者安全实施关节置换，还需要由多科室医师(血液科、麻醉科和骨科等)共同评估和协作，对符合条件的患者选择手术，手术效果比较确切，能较好地缓解疼痛、改善关节功能，提高患者主观满意度并降低围手术期并发症的发生率。

对需双侧髋关节置换者，不提倡同期手术。具体手术时间可与血液科和麻醉科医生沟通协商，本研究中患者2次手术间隔时间为2周。移植后长期服用免疫抑制剂以及移植物抗宿主病需要长期使用激素治疗，可导致机体免疫功能下降，因此术后感染的风险较高。围手术期预防切口及关节感染非常重要。预防应用广谱抗生素，严格无菌操作，减少创伤并缩短手术时间，对全身状态进行评估以决定抗生素的使用时间等，均有利于预防感染的发生。ZADEGAN等^[14]研究显示：约有4.2%的髋关节假体周围感染需要翻修，但所有的假体周围感染患者均为置换术后5年以上的迟发性感染。鉴于上述患者的免疫抑制状态持续时间较长，假体周围迟发性感染的可能性大于一般人群，因此应对此类患者密切跟踪和随访。CHALMERS等^[15]在36例造血干细胞移植患者中行42例全髋关节置换，最短随访时间为2年，平均随访时间为5年，在随访中并未发现感染病例，因此本文作者认为因假体周围感染导致髋关节翻修的概率并不高。

HSTC术后的患者一般骨质条件较差，约50%此类患者发生骨量丢失，并在HCT术后1年即可对此做出诊断。HSTC术前预处理方案中的放化疗、预防或治疗GVHD的钙调磷酸酶抑制剂和类固醇激素的使用等都被认为是骨量丢失的危险因素^[14]。因此类患者骨折风险较高，建议患者术后都应该接受关于减少骨折风险的一般教育，例如补充钙、维生素D和双磷酸盐类，控制体质量，加强力量训练等^[16]。CHALMERS等^[15]研究显示：42例全髋关节置换中有1例患者在术中处理股骨时发生股骨大转子骨折，捆绑钢丝后愈合良好，随访期间也未出现因假体松动而翻修的情况。目前假体的选择更倾向于生物型假体。HSCT患者一般相对比较年轻，且骨质条件较差，生物型假体相较于骨水泥假体具有无菌性松动率高和翻修手术困难的问题，具有节省手术时间、操作更方便、保存骨量和降低松动率等优点^[2]。

全髋关节置换术后建议预防性抗凝。与一般人群比较，HSCT患者静脉血栓栓塞的风险更高^[7]。HSCT患者静脉血栓栓塞症(VTE)发生率较高，可能与患者潜在的恶性肿瘤、全身放疗、HSCT术前的预处理方案和治疗GVHD有关，VIJAPURA等^[7]对14例骨髓移植术后患者行20例全髋关节置换术，术后所有患者均行深静脉血栓预防，包括下肢静脉泵类装置、弹力袜、低相对分子质量肝素(依诺肝素)或华法林，并且多数患者出院后继续使用依诺肝素和(或)华法林，然而，仍有1例患者在术后出现肺栓塞。HSCT患者中有症状的VTE总发病率为1.2%~4.9%^{[2, 17-19]}。因此，必须重视HSCT患者术后VTE的预防。

综上所述，对于发生股骨头缺血性坏死的HSCT患者来说，全髋关节置换术既可以安全进行，又可以提高患者生活质量。但需要有由多科室医师共同评估和协作，对符合条件的患者选择手术，手术效果比较确切，能较好地缓解疼痛、改善患肢功能，提高患者主观满意度以及降低围手术期并发症。