溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)是儿童急性肾功能衰竭的主要原因之一，主要临床表现为急性微血管病性溶血性贫血、急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)和血小板减少，其发病急，进展快，病死率高^[1]，是阿根廷等国家肾移植及透析的第2位原因^[2]。而非典型溶血尿毒综合征(atypical hemolytic uremic syndrome, aHUS)复发率及病死率高，长期预后较差，近50%的患者需要长期进行血液透析^[3]。近年来，越来越多的研究致力于探讨依库珠单抗在aHUS治疗中的有效性^[4-5]，认为其对遗传性和获得性aHUS患儿均有效，特别适用于血浆置换无效或血浆置换依赖的预后较差的aHUS患儿，但目前临床资料缺乏，且其价格昂贵，临床应用价值受限。目前多数研究仍认为早期纠正水及电解质紊乱，大量新鲜血浆输注及血浆置换，必要时输注凝缩红细胞及血小板是HUS的一线治疗^[6]，但血浆置换不能预防疾病复发。有研究^[7]显示：糖皮质激素在一定程度可以减少HUS的复发。但糖皮质激素在治疗儿童HUS中的临床价值颇受争议^[8-11]。本研究以22例非腹泻相关HUS患儿作为研究对象，通过收集患儿的临床资料及随访结果，探讨糖皮质激素治疗儿童非腹泻相关HUS临床效果，为规范治疗儿童非腹泻相关HUS提供一定的临床依据。

选择本院2010年1月—2018年2月收治的临床诊断为非腹泻相关HUS的22例患儿作为研究对象。所有患儿均具有微血管性溶血性贫血、消耗性血小板减少及微循环血栓导致的器官受损等三联征。诊断指标：①血红蛋白＜100 g·L^-1，外周血涂片有破碎红细胞碎片，网织红细胞升高；②Coomb’ s试验阴性；③血小板＜150×10⁹L^-1；④存在急性肾损伤，即血肌酐水平较同年龄同性别正常人水平升高1.5倍^[12]；⑤发病2周内无腹泻或血便，粪便埃希大肠杆菌O157H7检测为阴性^[7]。纳入标准：①年龄≤18岁；②临床表现符合上述非腹泻相关HUS的诊断标准；③治疗期间曾使用新鲜血浆输注或血浆置换；④规律随访时间≥3个月^[4-5]。排除标准：①单纯使用糖皮质激素或其他对症支持治疗；②明确存在腹泻相关诱因；③需呼吸支持及血管活性药物维持的严重肾外并发症；④并发基础肾脏及血液相关疾病；⑤门诊未随访或随访时间 < 3个月。

22例患儿中男性15例，女性7例，婴幼儿至青春期均有发病(5个月~13岁)。冬季发病率最高，共有10例(45.5%)，夏季发病9例(40.9%)，春季发病3例(13.6%)。其中1例患儿母亲患有先天性孤立肾，余21例患儿均未发现肾脏及血液疾病家族史。

临床特征包括患儿的性别、发病年龄、血压、尿量及尿色。治疗结果包括治疗方案、平均住院日、尿色转清时间、血小板和血肌酐恢复正常水平的时间及有无严重肾外并发症。实验室检查指标包括最低血红蛋白水平、最低血小板水平、Coomb’ s试验、血肌酐水平和尿红细胞计数(高倍镜下计数)。

所有患儿均在入院后24~48 h早期应用血浆。根据患儿病程急性期在使用血浆治疗的同时是否联合使用糖皮质激素，将患儿分为单纯血浆治疗组(n=11)和血浆联合糖皮质激素治疗组(n=11)。比较2组患儿住院时间、尿色转清时间、血小板和血肌酐恢正常水平的时间。所有患儿出院后均按要求接受门诊复诊或电话随访。随访内容主要包括患儿出院后是否出现HUS复发，是否遗留尿检持续异常、肌酐反复升高和高血压等肾脏并发症。根据患儿随访结果，比较患儿的总体预后。转归判定标准：①治愈。溶血、出血停止，网织红细胞百分比正常，随访期间尿液检查正常，肾功能恢复；②复发。治愈2周后再次出现HUS的临床表现；③持续尿检或肾功能异常、其他肾外并发症；④死亡。

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。患儿年龄、最低血红蛋白水平、最低血小板水平、血肌酐水平、尿红细胞计数、平均住院时间、尿色转清时间、血小板及血肌酐恢复正常水平的时间用单个样本K-S检验，数据满足正态分布，以x±s表示。组间样本均数比较采用两独立样本t检验；2组患儿随访结果(死亡人数、复发人数、肾功能异常人数、尿检异常人数和肾外并发症患者人数)以数量或百分率表示，组间比较采用Fisher’ s精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2组患儿中各有3例患儿病程中出现少尿或无尿。血浆联合糖皮质激素治疗组有1例患儿同时并发脑膜炎，余21例患儿均无感染症状。2组患儿的发病年龄、起病时的血红蛋白水平、尿红细胞计数和血肌酐水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但与单纯血浆治疗组比较，血浆联合糖皮质激素治疗组患者血小板水平降低(P＜0.05)。见表 1。

单纯血浆治疗组患儿给予10~15 mL·kg^-1的新鲜血浆输注或血浆置换治疗(50~75 mL·kg^-1新鲜血浆)，连续治疗2~3 d。血浆联合糖皮质激素治疗组患儿输注新鲜血浆或血浆置换并同时应用糖皮质激素，其中1例患儿给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，剂量为10 mg·kg^-1·d^-1, 静脉连续使用5 d，后减量至1~2 mg·kg^-1·d^-1维持。10例患儿给予1~2 mg·kg^-1·d^-1小剂量甲强龙治疗。

与单纯血浆治疗组比较，血浆联合糖皮质激素治疗组患儿平均住院时间、尿色转清时间和血肌酐恢复正常水平时间均缩短，但差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患儿血小板恢复正常水平时间差异也无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

收集所有患儿出院后的随访资料，共失访3例，其中单纯血浆治疗组失访2例，血浆联合糖皮质激素治疗组失访1例。随访的19例患儿无死亡，随访时间为3~100个月，平均随访时间(48.3±26.0)个月。单纯血浆治疗组有10例患儿顺利完成随访，其中8例患儿在出院1年内尿检完全正常，并无复发及其他后遗症，1例患儿遗留高血压后遗症，1例患儿在出院1年后出现HUS复发，再次给予小剂量甲泼尼龙、吗替麦考酚酯胶囊、血浆输注、血浆置换和血液透析等治疗，患儿肾功能一直未恢复，目前行长期血液透析，等待肾移植。而血浆联合糖皮质激素治疗组顺利完成随访的患儿共9例，其中8例患儿出院后多次复查尿检及肾功能正常，1例患儿持续尿检异常，并遗留听力受损，生长发育较同龄儿缓慢。单纯血浆治疗组患儿临床治愈率为80.0%，血浆联合糖皮质激素治疗组患儿临床治愈率为88.9%，2组间临床治愈率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

HUS是儿童急性肾损伤的常见原因之一，早期综合治疗预后较好，但若治疗不及时或未采取规范治疗，患儿会遗留肾功能损害等后遗症，其中，蛋白尿占15%~30%，慢性肾病占9%~18%，高血压占5%~15%，终末期肾脏衰竭占3%^[13-14]。在aHUS的急性期，其病死率高达25%，1年内将近半数患者进展为终末期肾脏病，即便行肾脏移植，移植后的复发率依然很高^[15]。鉴于产志贺毒素大肠埃希菌O157H7的阴性率较高，相关补体因子检测无法常规开展，且患者的临床表现不典型，临床上往往不能明确鉴别aHUS。故本研究主要探讨分析儿童非腹泻相关HUS的临床资料。

目前研究^{[6, 16]}认为：大量新鲜血浆输注及血浆置换是临床上治疗HUS的主要方案，尽早开始血浆治疗可以降低HUS的病死率，但部分患者对血浆治疗的反应欠佳，甚至出现严重过敏反应进而危及生命，需要终止血浆治疗。另外，临床上大量使用血制品时往往需要深静脉置管，而长期使用深静脉置管在一定程度上也增加了导管相关性感染、静脉血栓和出血等风险^[15]。且血浆疗法并不能预防复发，因此有研究认为应用糖皮质激素和免疫抑制剂配合血浆置换可能会促进肾功能恢复^{[7, 17]}。本研究中所有患儿并未使用除糖皮质激素以外的免疫抑制剂，且本研究结果也不支持糖皮质激素联合血浆疗法可以缩短儿童非腹泻相关HUS的急性期病程或者改善患儿的预后。

毛细血管内皮细胞损伤是HUS发病的中心环节^[18]，血管内皮损伤可促进大量炎性细胞分泌细胞因子^[19]，导致大量的细胞因子释放。HUS患者血清中促炎性因子增多，而抑炎性因子减少，提示炎性反应可能参与HUS的发病^[20]。糖皮质激素可以通过抗炎、抑制机体异常免疫反应、稳定细胞膜及溶酶体膜，从而减少炎症反应^[21]。虽然本研究结果并不支持在儿童非腹泻相关HUS的急性期使用糖皮质激素可以缩短患儿的急性期病程或改善患儿的预后，但本研究结果显示：HUS急性期使用糖皮质激素联合血浆治疗可能会减少住院时间，有效控制溶血，并促进肾功能恢复。但本研究样本量较小，且并未限定糖皮质激素的剂量及使用时间，尚有待大样本、前瞻性和多中心随机对照研究，以进一步制定完善的HUS个体化治疗方案。