牙周炎是一种常见的慢性细菌感染性疾病，我国成人牙周炎患病率为70%~90%。菌斑和牙石是导致牙周组织破坏的关键因素，临床上首选牙周基础治疗——龈下刮治和根面平整术(scaling and root planning，SRP)清除根面附着的牙石、菌斑和内毒素以控制牙周炎的发生发展^[1]。但多根牙根面解剖结构复杂，如根分叉、根面凹陷、釉牙骨质界、轴角和釉珠等部位位置隐蔽，无法直视，影响局部菌斑生物膜的机械控制，为菌斑生物膜和牙结石提供了稳定附着的环境，进而更容易造成局部深牙周袋和残留牙周破坏^[2-4]。单纯SRP治疗很难将多根牙的牙石及菌斑生物膜彻底清除，治疗效果非常有限。临床上针对SRP 3个月后仍残留深牙周袋的患牙，常规需行牙周翻瓣术，在直视下进行根面的彻底清创。但对于全身状况不良的患者，如血糖控制不良的糖尿病患者，翻瓣术后容易发生感染和创口不易愈合，治疗难度和发生并发症的风险增加。寻找一种微创的牙周非手术治疗方法，既能避免翻瓣术后并发症，又能提高患者舒适度和对牙周治疗的接受度，是牙周炎临床研究的焦点。

近年来，牙周内窥镜在口腔领域的应用较为广泛，其内置金属探头可以伸入牙周袋内，将牙齿根面影像放大并传输至显示器，由此直观反映牙石和菌斑的分布及根面情况^[5]。研究^[6-8]表明：牙周内窥镜可协助临床医生观察龈下沉积物和组织病理改变，具有高度的准确性，但该方法对牙周各项临床指数的改善效果仍存在争议。BLUE等^[9]发现：牙周内窥镜的辅助使用改善了牙龈炎症和探诊出血(bleeding on probing，BOP)，但在牙周袋探诊深度(probing depth，PD)减少和临床附着丧失(attachment loss，AL)方面，未发现牙周内窥镜的辅助使用优于传统SRP。廖燕婷等^[10]在研究中将临床试验患者分为内窥镜组和传统SRP组，各项牙周临床指数结果均表明牙周内窥镜下SRP治疗有效。目前国内外有关牙周内窥镜对残留中重度牙周袋的多根牙治疗效果的研究尚未见相关报道。本研究主要针对通过传统闭合式SRP后仍残留中重度牙周袋的多根牙，通过对比牙周内窥镜辅助治疗前后各项牙周临床指数的变化，探讨其临床应用价值，旨在为多根牙的牙周非手术治疗提供临床依据。

选择2017年9月—2018年11月在本院科就诊的24例牙周炎患者，年龄28~53岁，共127颗多根牙，其中患Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度及以上根分叉病变的患牙分别为41、35和12颗，其余多根牙无根分叉病变。病例纳入标准:SRP3个月后，至少有1颗多根牙仍残留中重度牙周袋(PD≥4 mm)，BOP(+)或有溢脓。病例排除标准：① 6个月内行SRP的患者；②并发未控制的高血压和糖尿病等全身系统疾病者；③牙周治疗前或治疗期间需要服用抗生素、抗癫痫和抗炎药物者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤重度吸烟者。

Florida电子压力敏感牙周探针系统(Florida Probe Corporation’ s FP32，北京美泰克斯商贸有限公司)，探针尖端直径0.4 mm，刻度精确至0.2 mm，探诊压力设定为15 g，通过四踏板脚踏开关输入牙周数据。Nabers根分叉探针Hu-Friedy PQ2N7(上海豪孚迪医疗器械有限公司)，带有3、6、9和12 mm刻度分级。Perioscopy牙周内窥镜PV2(北京捷立德口腔医疗设备有限公司)，视野宽度≤3 mm，聚焦范围为2~6 mm，放大15~46倍。光学纤维长度1 m，直径1 mm，LED光源，一次性光纤套管，4只探针手柄，显示器分辨率为800×600像素。

PD：检查患牙近中颊侧、正中颊侧、远中颊侧、远中舌侧、正中舌侧及近中舌侧6个位点，并分别记录从龈缘至牙周袋底实际深度。4 mm ≤PD < 6 mm为中度牙周袋，PD＞6 mm为重度牙周袋。BOP：应用Florida电子压力敏感牙周探针系统检查患牙近中颊侧、正中颊侧、远中颊侧、远中舌侧、正中舌侧和近中舌侧6个位点，探诊10 s后出血为BOP阳性(+)，若探诊10 s后未出血为BOP阴性(－)。AL：釉牙骨质界到牙周袋底的距离记录为AL，检查患牙近中颊侧、正中颊侧、远中颊侧、远中舌侧、正中舌侧和近中舌侧6个位点。牙石：应用牙周内窥镜的探头检查患牙根面，检出牙石记为(+)，未检出牙石记为(－)。采用根分叉探针探查根分叉病变，以Glickman根分叉病变分型作为标准：Ⅰ度根分叉病变，属于病变早期，从牙周袋内已能探及根分叉的外形，但尚不能从水平探入分叉内，X线上看不到改变根分叉病变；Ⅱ度根分叉病变，在多根牙的一个或一个以上的根分叉区内已有骨质吸收，用牙周探针或弯针可从水平方向部分进入分叉区内，但尚未与对侧相通，X线片仅显示分叉区有局限的牙周膜增宽或骨质密度小范围降低；Ⅲ度根分叉病变，根分叉区的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变，探针可水平贯通分叉区，但未直接暴露于口腔，X线可见完全的透射影或由于影响重叠而使病变不明显，诊断应结合临床探诊；Ⅳ度根分叉病变，根尖骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区直接暴露于口腔，X线所见与Ⅲ度根分叉病变相似。

风险因素评估：应用Florida探针软件采用牙周风险评估(periodental risk assessment, PRA)系统对受试患者实施牙周风险因素评估，风险因素包括系统性疾病、吸烟状况、用药史、行为习惯和诊疗病史(牙周治疗史和病原微生物检测阳性)^[11]。检测指标包括PD、BOP、根分叉病变、松动度、菌斑、缺失牙和AL/年龄。风险评估结果以“Lang/Tonetti网状图”，即牙周五边形风险图表示^[12]。系统包括6个参数，每个参数分为低、中和高3个级别。级别划分标准见表 1。

临床操作前准备：初步检查患者口腔情况，确定患者患牙符合纳入标准，向患者及其家属交代病情、治疗经过、风险及预后，患者本人同意进行牙周非手术治疗，签署内窥镜治疗知情同意书。

临床操作：牙周内窥镜辅助下的龈下刮治术采用四手操作护理模式。临床操作过程均由同一名临床牙周医师完成。治疗前患者采用0.12%氯己定漱口液含漱1 min，嘱患者平躺在牙椅上，按患牙牙位进行椅位调整。STA无痛注射仪将患牙局部彻底麻醉后，牙周内窥镜辅助下进行龈下刮治术及根面平整术。牙周内窥镜采用双手操作技术，操作时术者观察显示器的影像控制刮治的动作，同时在屏幕上观察到根面和刮治器械时效果最佳。当内窥镜探头和刮治器械不能同时进入牙周袋时，可以使用牙周袋内探查-龈下刮治术-再探查的方法。龈下刮治要有序进行以避免遗漏牙石。每次治疗均使用一次性光纤套管，手柄与牙根面尽量成固定角度，保留检查时录像资料以备分析。所有受试患者在治疗3个月后复诊，不适随诊，期间无失访者。每次就诊对患者进行口腔卫生宣教，指导患者学会自我控制菌斑的方法。

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。治疗前后患者PD、BOP、AL和牙石阳性率以x±s表示，治疗前后组间比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

本实验共纳入24例患者，其中男性12例，女性12例，平均年龄为(36.5±2.8)岁。13例患者有吸烟史，其中6例日吸烟数为0~10支，7例患者日吸烟数为10~12支。2例患者被确诊为糖尿病。所有患者都至少有5个位点的BOP，BOP百分比大于10%的患者占所有患者的66.7%，超过90%的患者至少有1个PD＞5 mm的位点。无缺失牙患者有8例，有1或2个缺失牙患者8例，有3或4个缺失牙患者5例，其余3例患者缺失牙数大于5个。治疗后BOP阳性位点百分比下降至10%以下，PD均小于5 mm。使用Florida软件和PRA系统进行治疗前后牙周风险因素评估，治疗前高、中和低风险的患者构成比分别为25%、33%和42%，治疗后高风险患者构成比下降至12%，中风险的患者构成比上升至46%，其余均为低风险患者(42%)。所有患者经内窥镜辅助治疗后牙周炎症均无复发和加重倾向。

将多根牙的牙周袋分为中度和重度牙周袋：中度牙周袋的患牙94颗，重度牙周袋的患牙33颗。127颗多根牙治疗前后的牙周临床指数：所选多根牙经牙周内窥镜的辅助治疗3个月后，PD和BOP阳性位点百分比明显降低(P < 0.01)，重度牙周袋位点的PD和BOP阳性位点百分比降低更为明显(P < 0.01)。治疗前后AL值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。经传统闭合式SRP后患者牙石阳性率均高达90%以上，内窥镜辅助治疗3个月后牙石阳性率降低至20%以下(P < 0.01)。见表 2。

探查四类根分叉病变患者PD值结果显示：与治疗前比较，内窥镜辅助治疗后Ⅰ和Ⅱ度根分叉病变患牙PD值明显降低(P < 0.05)，Ⅰ度病变患牙PD值降低最明显；与中央位点PD值比较，近、远中位点PD值降低更为明显。治疗后Ⅲ和Ⅳ度根分叉病变患牙近中位点PD值明显降低(P < 0.05)。除近中位点，Ⅲ和Ⅳ度根分叉病变患牙中央及远中位点PD值与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

使用根分叉探针探查根分叉病变情况, 结果显示：根分叉病变患牙共112颗，占多根牙总数的88.13%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度及以上根分叉病变患牙百分率分别为40.94%、34.6%和12.59%，治疗3个月后根分叉病变患牙百分率下降至80.39%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度及以上根分叉病变患牙百分率分别为38.62%、28.34%和13.43%。Ⅰ度根分叉病变患牙百分率较治疗前明显降低(P < 0.05)，而Ⅱ度及以上根分叉病变患牙百分率治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

对牙周炎患者实施龈下刮治和龈下菌斑控制有益于减少PD，增加临床附着水平^[13]。临床附着水平的增加和BOP百分比减少对于评估牙周治疗效果具有重要的参考价值^[14]。传统SRP治疗是牙周炎基础治疗的关键，通常能够达到改善牙周健康的目的，但研究^[15]表明：传统SRP对多根牙的牙周治疗具有局限性，如随着PD的增加，去除牙结石的有效性明显降低。除了PD，复杂的解剖结构阻碍多根牙牙石的去除，残余沉积物的查出率增加与牙骨质-牙釉质界(CEJ)、根部凹陷、轴角和根分叉有密切关联。MAILOA等^[16]研究表明：对PD＞6 mm的患牙行牙周手术治疗较牙周非手术治疗对改善PD更加有效，翻瓣术后能获得更多的临床附着。而患中度牙周袋的患牙行牙周非手术治疗对临床附着的增加更有意义^[17]。因此，本实验只对SRP后仍有中重度牙周袋的多根牙进行研究，观察牙周内窥镜辅助下牙周非手术治疗的疗效。

借助牙周内窥镜可以进一步优化刮治技术，掌握刮治器械的最佳位置，以便有效清除釉牙骨质界等不易清创部位的牙石，并能提高探查牙石的敏感度，具有不可替代的优势。PARTIDO等^[6]借助内窥镜或光纤视镜观察经传统牙周基础治疗清洁过的牙面，仍然可以观察到残存的牙石和菌斑生物膜。KUANG等^[7]从国内外文献中筛选出8篇内窥镜临床研究文献，对其牙石残留率及牙周临床指标进行Meta分析，结果表明：临床应用内窥镜辅助下SRP去除牙石，牙石的残留率明显低于传统SRP，牙周临床指数较治疗前均有所改善，证实缺乏直视路径的传统闭合式牙周治疗往往无法避免牙周组织进一步破坏。本研究结果显示：本组患者患牙的平均PD值和BOP阳性位点百分比牙周内窥镜辅助治疗前明显下降，其中近远中位点的PD值较中央位点的PD值下降更为明显，但治疗前后AL值比较差异无统计学意义，与GEISINGER等^[8]的研究结果一致。

本研究观察牙周内窥镜下根分叉病变的临床治疗效果，结果显示：内窥镜辅助治疗下Ⅰ度根分叉病变患牙占多根牙总数的百分率较治疗前明显降低，但Ⅱ度及以上根分叉病变患牙百分率在治疗前后无明显变化。患根分叉病变的多根牙，其预后与根分叉角度和根柱长度等有密切关联。ASGARY等^[18]采用CBCT评价下颌第一磨牙根管及根分叉区的解剖形态同样发现：根柱短的牙齿在牙周疾病的发病早期更易引起根分叉病变和附着丧失，但短的根柱易于操作，通常可以获得令人满意的牙周治疗效果；而根柱较长的牙齿在牙周炎的初期不容易被侵犯；但牙周炎一旦累及长根柱的根分叉区，无论是在治疗中还是治疗后的远期效果都不理想。研究^[19]表明：根分叉开口下≤2 mm区域的缺损更利于牙周组织愈合和再生，而根分叉开口下3 mm或更大区域的缺损则不能完全愈合，因此Ⅱ度及以上的根分叉病变区牙槽骨存在不可逆吸收，单纯的刮治效果不佳，无法替代骨组织再生治疗。

PRA系统和Florida软件系统评估受试患者的牙周风险因素，可以进行多因素综合评定，对每位患者牙周炎进一步发展或复发的危险加以判断，确定治疗复诊间隔，加强口腔卫生宣教，并采取有针对性的治疗手段^[20]。本研究结果显示：治疗前高、中和低风险患者构成比分别为25%、33%和42%，治疗后高风险患者构成比下降至12%，中风险患者构成比上升至46%，其余均为低风险患者(42%)。所有患者牙周炎经内窥镜辅助治疗后均无复发和加重倾向，BOP阳性位点百分比下降至10%以下，无PD＞5 mm的深牙周袋，无需进一步手术治疗。

综上所述，SRP后仍残留中重度牙周袋的多根牙采用牙周内窥镜辅助治疗可极大改善患者的PD和BOP阳性位点百分比，避免牙石残留，但其对Ⅱ度及以上根分叉病变的治疗效果有限。牙周内窥镜的辅助治疗为患者提供了更微创舒适的牙周治疗，一定程度上避免了传统翻瓣术的并发症，值得临床中推广应用。